限抗3周年回顧：兒科用藥合理性仍需改善
2015/8/5   來源：醫(yī)藥經(jīng)濟報  閱讀數(shù)：

毋庸置疑，《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（下簡稱《辦法》）實施以來，顯著抑制了各大成人醫(yī)院抗菌藥物用量的增長，但對兒童抗菌藥物的使用限制收效甚微，這可能與兒童用藥自身的特殊性有關。本文就最嚴“限抗令”出臺三年后兒童抗菌藥物用藥現(xiàn)狀及其合理應用進行敘述。

超指征的抗菌用藥

肺炎是兒童最常見的疾病，是美國兒童住院的首要病因，也是位居我國5歲內(nèi)兒童死因第二位的疾病。引起肺炎的病原復雜，包括細菌、病毒、支原體等。

今年2月發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的一項研究顯示，兒童肺炎病例多數(shù)由病毒引起，在2000多名兒童肺炎病例中，66%與病毒感染有關，8%與細菌感染有關，7%為細菌和病毒的合并感染。在這項研究中，研究者在2200名兒童的肺炎檢測體液樣本中發(fā)現(xiàn)，將近3/4的兒童有病毒感染，并且該病毒往往導致充血等感冒癥狀，但也可能導致更嚴重的感染。研究者推測小兒肺炎主要由病毒引起，其最主要的原因是肺炎疫苗的廣泛推廣，使得多數(shù)細菌引起的肺炎得到預防。

由此可見，如果兒童肺炎大多數(shù)情況下不是由細菌引起的，那么，抗菌藥（對抵御病毒感染無效）通常是不必要使用的。而在《辦法》中，亦明確指出其所指抗菌藥物不包括治療各種病毒所致感染性疾病的藥物。

兒童用藥風險高

兒童不能簡單看作是成人的縮小版，隨著患兒年齡的增長、體重的增加等，在治療過程中均需不斷調(diào)整用藥劑量。我國現(xiàn)存的兒童用藥安全問題主要集中在以下三方面：第一，兒童用藥規(guī)格、劑型少，劑量不準確。我國兒童專用藥不足2%，90%以上的藥物缺少兒童適宜的最小包裝劑量或規(guī)格，臨床用藥選擇性受限，用藥劑量調(diào)整不易準確掌握或難以服用；第二，靜脈輸液不合理用藥。兒童輸液主要表現(xiàn)在抗菌藥濫用、中藥注射劑使用不當和過度使用靜脈輸液。兒童的用藥安全較成人更為重要，是最應關注的高風險用藥人群；第三，兒童藥物危害具有特殊性。WHO在《促進兒童藥物安全性》的報告中指出，藥物治療錯誤在兒童中更為常見，比成人高3倍。我國兒童藥物不良反應發(fā)生率是成人的2倍，在新生兒中高達4倍。

兒科感染治療復雜

兒科感染的治療具有一定復雜性。中國0～14歲兒童多達2.23億，在全球?qū)俪�級兒童大國。感染性疾病是嚴重危害我國兒童健康的主要疾病，也是兒童致死的主要原因之一。一方面，由于我國有關兒童各種感染性疾病的診斷治療指南有限，多數(shù)抗菌藥物指南均是借鑒成人或國外臨床試驗結(jié)果，缺少結(jié)合我國兒童抗菌藥物藥代動力學和藥效學應用特點的治療評價標準。另一方面，兒童的個體發(fā)育和器官功能等各方面在不同年齡段，其解剖及生理特點等都處于一系列迅速轉(zhuǎn)變的發(fā)育過程。因此，目前臨床中兒童感染性疾病的初始治療主要為經(jīng)驗性治療，而其后臨床醫(yī)生對患兒臨床轉(zhuǎn)歸的綜合指標評估，包括抗菌藥物療效及療程的評估也大多屬于經(jīng)驗性治療。例如幼兒急疹，大部分患兒發(fā)熱3～5天后均能憑借自身免疫力自動痊愈，通常只需要物理退熱，而不需要抗菌藥物治療。但是這類疾病臨床中較難鑒別，主要依靠兒科醫(yī)師的經(jīng)驗治療，結(jié)果可能導致抗菌藥物濫用。

缺乏抗菌藥物評價標準

《辦法》要求臨床藥師對本機構(gòu)抗菌藥物臨床應用提供技術支持，其主要依據(jù)的評價方法就是抗菌藥物“限定日劑量”（defined daily dose，DDD）和“藥物利用指數(shù)”（drug utilization index，DUI），并且其已經(jīng)廣泛用于成人抗菌藥物用藥劑量合理性評價。然而，與成人不同的是，兒童平均用藥量普遍偏少，采用成人的DDD指標往往得不到有效結(jié)論。因為如果直接采用成人DDD指標來計算兒童用藥情況，基本所有兒童醫(yī)院的抗生素用藥情況都是合理的。另外，適用于兒童的抗菌藥物“兒童限定日劑量”（children defined daffy dose，cDDD）和“兒童藥物利用指數(shù)”（children utilization index，cDUI）的評價標準尚未完全確立，實際上仍舊不能應用于兒科臨床，這也給兒童抗菌藥物的合理性評價帶來了困難。

用藥觀念仍需轉(zhuǎn)變

我國大輸液的現(xiàn)象由來已久，相關研究報道顯示，我國單純抗菌藥物中大多通過靜脈輸液輸入患者體內(nèi)，只有小部分通過患者口服用藥。因此，控制臨床輸液率有利于控制抗生素濫用。由于用藥習慣難以改變，并且現(xiàn)在的家庭多為一個子女，生病后家長心情焦急，家長送孩子到醫(yī)院治療都情愿采取輸液治療，并且往往由此取得一定療效，因此部分家長對輸液治療趨之若鶩。值得指出的，現(xiàn)有的大部分文章對輸液治療的療效與風險語焉不詳。事實上，輸液治療風險與收益是并存的，且很可能風險大于收益。一方面，由于多數(shù)抗菌藥物的輸液藥量與口服藥物劑量基本相同，口服藥物有經(jīng)胃腸道吸收的過程且有首過效應，真正進入血液的只是部分藥物。而輸液給藥，藥物入血快，血藥濃度高，沒有首過消除現(xiàn)象，生物利用度高，療效確實有可能更快更好。但是，血藥濃度高其藥物毒性和不良反應也可能增加。此外，靜脈輸液還有其他諸多弊端。例如，輸液過程中會發(fā)生常見的不良事件包括靜脈炎、熱原發(fā)熱、空氣栓塞和循環(huán)負荷過重等；也可增加血容量，降低體溫等。更為嚴重的是，輸液退燒只是表面和一過性現(xiàn)象，幾小時后病情可能反復，并且可能會掩飾其它更為嚴重的病情。

限制抗菌藥物的濫用和不合理使用，其中關鍵的因素之一是加強用藥教育與宣傳，轉(zhuǎn)變患兒家長的用藥觀念。例如在審核兒科處方時，時常發(fā)現(xiàn)一些讓人哭笑不得的輸液處方，醫(yī)師在患兒病歷中明確注明“家長強烈要求輸液治療，經(jīng)勸說無效，堅持輸液”。促進抗菌藥物的合理使用，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生與耐藥微生物的傳播，提倡靜脈-口服轉(zhuǎn)換治療，正確選藥、療程、劑量和給藥途徑，加強患者用藥教育仍舊是合理使用抗菌藥物中的關鍵一環(huán)。

結(jié)語

在國家最嚴“限抗令”頒布后，醫(yī)療機構(gòu)的抗菌藥物的管理得到加強，但對于兒童群體而言，由于缺乏具體的兒童抗菌藥物控制指標，監(jiān)管力度和相關政策仍待強化。同時開展大量有關抗菌藥物管理實施方法與效果進行評價的循證研究，進行兒科抗感染專業(yè)人才隊伍的建設，推動各種感染病指南的持續(xù)改進以及兒科抗感染治療專業(yè)化進程的推動將是我們努力的方向。（本文作者系復旦大學附屬兒科醫(yī)院臨床藥師）






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編輯：雨忱