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醫(yī)保支付改革落地，這3個(gè)方面醫(yī)院要注意

上海聚慕醫(yī)療器械有限公司2022/9/14 8:58:49

根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，今年年底前，將有不少于40％的統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP支付方式改革并實(shí)際付費(fèi)。早在十幾年前，北京市就啟動(dòng)了DRG（疾病診斷相關(guān)分組）在醫(yī)保支付方式上的研究，相關(guān)探索實(shí)踐也十分豐富。




不過，在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)處處長(zhǎng)冷家驊看來，結(jié)合當(dāng)前的醫(yī)保改革實(shí)踐，為了促進(jìn)DRG改革制度落地，更好地激活醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的新動(dòng)力，我們還應(yīng)為改革提供更多支撐。




對(duì)創(chuàng)新進(jìn)行價(jià)值評(píng)估




傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，根據(jù)診療過程中藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等的使用情況，患者和醫(yī)保基金根據(jù)實(shí)際費(fèi)用分別承擔(dān)各自需要支付的部分。治療中需要使用的新項(xiàng)目，只要獲得相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)保基金就會(huì)承擔(dān)一定比例的費(fèi)用。而在DRG支付方式下，每個(gè)病組都有相對(duì)應(yīng)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。這意味著，醫(yī)保為各病種設(shè)置了支付“天花板”。但是，醫(yī)學(xué)科技日新月異，尤其在腫瘤治療領(lǐng)域，經(jīng)常出現(xiàn)創(chuàng)新性甚至是顛覆性療法。如果引入價(jià)格較高的新技術(shù)或新藥品，診療費(fèi)用必然會(huì)突破該“天花板”。醫(yī)�；鹗怯邢薜�，需要選擇性地對(duì)新技術(shù)或新藥品給予支持，那么應(yīng)該支持哪些項(xiàng)目？如何對(duì)“天花板”進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整？




冷家驊表示，回答這些問題，首先要對(duì)臨床中的價(jià)值創(chuàng)新進(jìn)行界定。價(jià)值創(chuàng)新是指高價(jià)值、高質(zhì)量醫(yī)療創(chuàng)新，能為患者帶來更多健康獲益，同時(shí)其增量成本效果比（ICER）符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)要求。這意味著，我們要對(duì)創(chuàng)新進(jìn)行**地價(jià)值評(píng)估，即開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（HTA）。這是DRG支付方式改革政策在醫(yī)院高質(zhì)量落地的重要工具。




決策與管理理念須跟進(jìn)




目前，業(yè)界有很多成熟的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法，但隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步和臨床新技術(shù)的誕生，冷家驊表示，理念與方法也要同步更新。




他認(rèn)為，首先，新項(xiàng)目的納入需要科學(xué)的決策理念。費(fèi)用和效果之間不是簡(jiǎn)單的線性關(guān)系，費(fèi)用高并不一定效果就好，費(fèi)用低也不代表應(yīng)被廣泛應(yīng)用。這說起來容易，轉(zhuǎn)化為科學(xué)的管理理念并非易事，需要引入科學(xué)的評(píng)價(jià)工具，并建立符合實(shí)際的指標(biāo)。行業(yè)管理者要組織專家，對(duì)新項(xiàng)目帶來的費(fèi)用增長(zhǎng)與醫(yī)療結(jié)局之間的變化進(jìn)行客觀準(zhǔn)確地評(píng)估。如果以ICER為標(biāo)準(zhǔn)決定醫(yī)保支付項(xiàng)目，那么ICER標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定則很大限度上取決于醫(yī)�；I資水平和基金運(yùn)營(yíng)狀態(tài)。




其次，新項(xiàng)目的納入需要與之相適應(yīng)的管理理念。臨床技術(shù)創(chuàng)新針對(duì)的往往是具有高選擇性的適應(yīng)證患者群，并非**患者都能從中受益。因此，創(chuàng)新效果很大程度上依賴于適應(yīng)證的選擇和醫(yī)療管理水平。對(duì)于醫(yī)院來說，這絕不是引入一項(xiàng)新技術(shù)就能提高醫(yī)療水平。“舉例來說，一家醫(yī)院引入某項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，如果管理不到位，缺乏對(duì)耗材使用的監(jiān)督，不具備具有相應(yīng)資質(zhì)的人員，新技術(shù)學(xué)習(xí)掌握進(jìn)展緩慢，技術(shù)成熟時(shí)間非常長(zhǎng)，治療結(jié)局缺乏必要的評(píng)估和總結(jié)，那么這項(xiàng)新技術(shù)帶來的負(fù)面影響可能更大，甚至危害患者的生命**�！崩浼因懻f。




*后，醫(yī)保監(jiān)管理念也要有所創(chuàng)新。新技術(shù)的引入往往伴隨新型耗材的應(yīng)用，這對(duì)醫(yī)保耗材管理提出了新要求。醫(yī)保醫(yī)用耗材管理應(yīng)有所側(cè)重，實(shí)現(xiàn)差異化管理。我們可以參考醫(yī)保藥品管理理念和方法，重點(diǎn)管理高值醫(yī)用耗材。對(duì)高值醫(yī)用耗材的高度關(guān)注和監(jiān)管并不代表限制臨床使用，而是要對(duì)其**風(fēng)險(xiǎn)、增量成本、增量效果等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，以促進(jìn)臨床合理使用。




醫(yī)院要積極參與改革




醫(yī)保支付方式改革的時(shí)間表和路線圖已經(jīng)清晰，各方的責(zé)任正在逐級(jí)壓實(shí)，HTA技術(shù)應(yīng)用也日趨成熟，學(xué)科和診療規(guī)范化程度越來越高，越來越多的醫(yī)院在信息化建設(shè)方面取得長(zhǎng)足進(jìn)步，可為醫(yī)保改革提供可靠的數(shù)據(jù)支撐。當(dāng)前，醫(yī)保支付方式改革的關(guān)鍵條件都已基本具備，作為醫(yī)保支付方式改革終端的公立醫(yī)院，應(yīng)該在哪些方面發(fā)力？冷家驊也亮出了自己的觀點(diǎn)。




首先，公立醫(yī)院應(yīng)積極創(chuàng)新績(jī)效管理機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。激勵(lì)機(jī)制可以通過績(jī)效獎(jiǎng)金的方式體現(xiàn)，也可以探索非薪酬激勵(lì)手段，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)優(yōu)化臨床路徑、審視醫(yī)療流程、調(diào)整診療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，把醫(yī)保改革的目標(biāo)內(nèi)化為醫(yī)務(wù)人員的動(dòng)力。




其次，公立醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)生醫(yī)療行為的監(jiān)管，提高醫(yī)�；鹗褂眯�。醫(yī)�；鸨O(jiān)管不僅是醫(yī)保管理部門的職責(zé)，也是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)在需要。“有人認(rèn)為，實(shí)施DRG付費(fèi)政策后，醫(yī)保只需關(guān)注醫(yī)�；鹗褂媒Y(jié)果，但越來越多的事實(shí)告訴我們并非如此�！崩浼因懻f，除此之外，DRG改革還賦予醫(yī)保監(jiān)管新的內(nèi)涵：既要防范欺詐騙保，也要遏制過度醫(yī)療，更要不斷提高醫(yī)療服務(wù)的性價(jià)比，杜絕醫(yī)療資源浪費(fèi)，不斷提高醫(yī)保資金的使用效率。




*后，醫(yī)院要積極參與DRG改革，主動(dòng)為政策的完善和優(yōu)化提供支撐，實(shí)現(xiàn)改革的共建和成果的共享。冷家驊表示，在DRG改革政策中，無論是分組標(biāo)準(zhǔn)，還是支付標(biāo)準(zhǔn)，以及配套政策中的各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)都并非一成不變。醫(yī)保管理部門要不斷優(yōu)化指標(biāo)，使其更加符合臨床成本消耗和診療實(shí)際情況。同時(shí)，隨著新技術(shù)的應(yīng)用和新藥的不斷問世，臨床路徑的結(jié)構(gòu)和成本也處于動(dòng)態(tài)變化之中。




“讓支付標(biāo)準(zhǔn)跟上醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、適應(yīng)成本的變化，臨床更應(yīng)積極地應(yīng)用醫(yī)保的管理與服務(wù)功能。同時(shí)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)積極與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)互動(dòng)，以高質(zhì)量的信息和數(shù)據(jù)進(jìn)行溝通，提出臨床訴求，不斷引導(dǎo)DRG支付制度改革政策的優(yōu)化和調(diào)整。”冷家驊說道。




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