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重抓病歷規(guī)范管理 促進中醫(yī)診療標準化 山東盛凱源藥業(yè)有限公司分享

山東盛凱源藥業(yè)有限公司2025/1/14 5:19:42

8月31日訊　病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院科學管理的重要內(nèi)容，對加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療標準化、規(guī)范化建設(shè)，提高科學管理水平有著重要的作用。     中醫(yī)醫(yī)院基本都經(jīng)過了等級評審，在提高病歷書寫質(zhì)量方面大都有一套較為科學完整的管理措施和考核體系，對運行病歷及歸檔病歷嚴密監(jiān)控，使住院病歷書寫質(zhì)量大為提高，特別是在形式、項目的完整、內(nèi)容規(guī)范方面效果**。     但在反映醫(yī)師診療水平的內(nèi)容方面欠缺不少，且中醫(yī)特色不強。究其原因，筆者認為主要是病歷書寫缺乏個性特點，病歷大多中規(guī)中矩，記錄平淡，同一書寫者病歷雷同，甚至同一科室病歷也相當類似。按照中醫(yī)病歷書寫規(guī)范審查，一般都沒有大的毛病，可就是讓人感覺乏味，真正反映書寫水平和診療水平的東西不多。     規(guī)范固然有其好處，統(tǒng)一整齊，易于評價，這無可厚非；但在某些中醫(yī)醫(yī)院實施病歷質(zhì)量管理中卻出現(xiàn)了問題。     在規(guī)范的嚴格要求下，當病歷質(zhì)量提高到一定程度后便停滯不前了。許多�？平�(jīng)常接觸的病種就那么幾種，反復書寫類似病例枯燥單一。特別是中醫(yī)辨證辨病依據(jù)，中西醫(yī)鑒別診斷，不同患者的病歷幾乎沒有什么變化和新意，久而久之，診斷水平、思維方式被禁錮，低層次重復，治療方案缺乏多樣性、獨特性和創(chuàng)新，醫(yī)師的個性特點得不到體現(xiàn)，阻礙了診療水平和病歷書寫質(zhì)量的提高。     又如婦產(chǎn)科中的順產(chǎn)，骨傷科的骨折，微創(chuàng)治療膽石癥，眼科的白內(nèi)障等，接診時套用中醫(yī)病歷書寫規(guī)范，辨證、鑒別診斷寫了很多，但辨證了半天，*終還是手術(shù)治療，中醫(yī)中藥絲毫未用，致使病歷與臨床實際脫節(jié)，缺乏邏輯性。所以筆者建議在遵從規(guī)范的前提下，應(yīng)大力提倡在病歷書寫中體現(xiàn)實際與個人特色，審評也可靈活對待，部分專科病歷可精簡不必要的內(nèi)容，突出重點，突出特色。一則可使分析與治療一致，二則可使醫(yī)師從冗長的病歷書寫中節(jié)省出精力和時間用于臨床治療。     另外，病歷中可根據(jù)需要加入體現(xiàn)醫(yī)者特長的內(nèi)容，如中醫(yī)適宜技術(shù)、單方驗方、民間療法、特色手法、針灸推拿按摩、疾病的*新進展、先進技術(shù)、參考文獻、獨到見解等，促使醫(yī)務(wù)人員接受新生事物。這樣才能讓病歷內(nèi)容更加充實、有價值，真正體現(xiàn)醫(yī)療水平，成為臨床醫(yī)教研工作的有力保障。（本文由中醫(yī)藥網(wǎng)整理或引用，內(nèi)容僅供參考，轉(zhuǎn)載請注明出處，謝謝合作。）