第一節(jié)　休克概論

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點(diǎn)：休克是一種復(fù)雜的臨床病理生理障礙綜合征。是各種強(qiáng)烈的致病因素所致的機(jī)體有效血容量急劇減少的臨床綜合征，其主要特征包括血壓降低、組織灌注不足和器官功能障礙等。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、休克早期：在原發(fā)癥狀體征為主的情況下出現(xiàn)輕度興奮征象，如意識(shí)尚清，但煩躁焦慮，精神緊張，面色、皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，心率加快，呼吸頻率增加，出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓可驟降，也可略降，甚至正�；蛏愿�，脈壓縮小，尿量減少。

2、休克中期：患者煩躁，意識(shí)不清，呼吸表淺，四肢溫度下降，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，血壓進(jìn)行性降低，可低于50mmHg或測(cè)不到，脈壓小于20mmHg，皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無(wú)尿。

3、休克晚期：表現(xiàn)為DIC和多器官功能衰竭

（1）DIC表現(xiàn)：頑固性低血壓，皮膚發(fā)紺或廣泛出血，甲床微循環(huán)淤血，血管活性藥物療效不佳，常與器官衰竭并存。

（2）急性呼吸功能衰竭表現(xiàn)：吸氧難以糾正的進(jìn)行性呼吸困難，進(jìn)行性低氧血癥，呼吸促，發(fā)紺，肺水腫和肺順應(yīng)性降低等表現(xiàn)。

（3）急性心功能衰竭表現(xiàn)：呼吸急促，發(fā)紺，心率加快，心音低鈍，可有奔馬律、心律不齊。如出現(xiàn)心律緩慢，面色灰暗，肢端發(fā)涼，也屬心功能衰竭征象，中心靜脈壓及脈肺動(dòng)脈楔壓升高，嚴(yán)重者可有肺水腫表現(xiàn)。

（4）急性腎功能衰竭表現(xiàn)：少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀等水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

（5）其他表現(xiàn)：意識(shí)障礙程度反映腦供血情況。肝衰竭科出現(xiàn)黃疸，血膽紅素增加，由于肝臟具有強(qiáng)大的代償功能，肝性腦病發(fā)病率并不高。胃腸道功能紊亂常表現(xiàn)為腹痛、消化不良、嘔血和黑便等。

（三）輔助檢查：

1、血化驗(yàn)：休克的實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行并且注意檢查內(nèi)容的廣泛性。一般注意的項(xiàng)目包括：①血象；②血生化（包括電解質(zhì)、肝功能等）檢查和血?dú)夥治觯虎勰I功能檢查以及尿常規(guī)及比重測(cè)定；④出、凝血指標(biāo)檢查；⑤血清酶學(xué)檢查和肌鈣蛋白、肌紅蛋白、D-二聚體等；⑥各種體液、排泄物等的培養(yǎng)、病原體檢查和藥敏測(cè)定等。

2、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：主要包括中心靜脈壓（CVP），肺毛細(xì)血管楔壓（PWAP），心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）等。使用漂浮導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)時(shí)，還可以抽取混合靜脈血標(biāo)本進(jìn)行測(cè)定，并通過(guò)計(jì)算了解氧代謝指標(biāo)。

3、胃黏膜內(nèi)pH測(cè)定（pHi）：這項(xiàng)無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)技術(shù)有助于判斷內(nèi)臟供血狀況、及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期的內(nèi)臟缺血表現(xiàn)為主的“隱性代償性休克”，也可通過(guò)準(zhǔn)確反映胃腸黏膜缺血缺氧改善情況，指導(dǎo)休克復(fù)蘇治療的徹底性。

4、血清乳酸濃度：正常值0.4~ 1.9mmol/L。血清乳酸濃度與休克預(yù)后相關(guān)。

5、感染和炎癥因子的血清學(xué)檢查：通過(guò)血清免疫學(xué)檢測(cè)手段，檢查血中降鈣素原（PCT）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、念珠菌或曲霉菌特殊抗原標(biāo)志物或抗體以及LPS、TNF、PAF、IL-1等因子，有助于快速判斷休克是否存在感染因素、可能的感染類型以及體內(nèi)炎癥反應(yīng)紊亂狀況。

二、診斷要點(diǎn)

有典型臨床表現(xiàn)時(shí)，休克的診斷并不難，重要的是要在其早期能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。

（一）早期診斷：當(dāng)有交感神經(jīng)一腎上腺功能亢進(jìn)征象時(shí)，即應(yīng)考慮休克的可能。早期癥狀診斷包括：①血壓升高而脈壓差減少②心率增快③口渴④皮膚潮濕、粘膜發(fā)白、肢端發(fā)涼⑤皮膚靜脈萎陷⑥尿量減少（25~ 30ml/L）

（二）休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上延續(xù)多年的休克診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①有誘發(fā)休克的原因。②有意識(shí)障礙。③脈搏細(xì)速，超過(guò)100次/分鐘或不能觸知。④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（壓迫后再充盈時(shí)間超過(guò)2秒鐘），皮膚有花紋，粘膜蒼白或紫紺，尿量少于30ml/h或尿閉。⑤收縮血壓低于10.7kPa（80mmHg）。⑥脈壓差小于2.7kPa（20mmHg）。⑦原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降30%以上。凡符合上述第①項(xiàng)以及第②、③、④項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第⑤、⑥、⑦項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。

按照現(xiàn)代休克的病理生理概念,糾正氧債和超常氧運(yùn)輸是休克復(fù)蘇的終點(diǎn)之一，因此必須使（1）心臟指數(shù)>4.5L/（min.m2），氧供指數(shù)>600ml/（min.m2），氧消耗指數(shù)>170ml/（min.m2）；而血乳酸升高是組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)，大致能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度，因此（2）血乳酸 ≤2mmol/L；堿缺失可反映全身組織灌流和酸中毒情況，所以（3）如�！� -15

mmol/L，則有生命危險(xiǎn)，如≤-6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加；胃粘膜內(nèi)pH

(pHi )真實(shí)反映內(nèi)臟血管床的灌注和供氧情況，（4）pHi 的正常值應(yīng)該是>7.30 。

三、鑒別診斷

（一）良性低血壓與休克的鑒別：

休克的重要臨床表現(xiàn)之一是低血壓，但所有低血壓的病人未必都能診斷休克。生理情況下，血壓的正常變異范圍較大，不同年齡、不同性別和不同體質(zhì)的人，其血壓正常值可以不同。一般認(rèn)為成年人肱動(dòng)脈血壓低于12/8kPa（90/60mmHg）為低血壓。良性低血壓是一種沒(méi)有休克病理變化的低血壓，與休克有著本質(zhì)的區(qū)別。常見(jiàn)的良性低血壓主要包括兩種：

1、體質(zhì)性低血壓：又稱原發(fā)性低血壓，常見(jiàn)于體質(zhì)瘦弱的人，女性較多，可有家族遺傳傾向，一般無(wú)自覺(jué)癥狀，多在體檢中發(fā)現(xiàn)。收縮血壓可僅為10.6kPa（80mmHg），但無(wú)重要臨床意義，少數(shù)患者可出現(xiàn)精神疲倦、健忘、頭昏、頭痛，甚至?xí)炟�，也有出現(xiàn)心前區(qū)重壓感、心悸等類似心臟神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)者。這些癥狀也可由于合并慢性疾病或營(yíng)養(yǎng)不良引起，無(wú)器質(zhì)性病變表現(xiàn)，心率往往不快，微循環(huán)充盈良好，無(wú)蒼白和冷汗，尿量正常。

2、體位性低血壓：是由于體位改變引起的低血壓，比如從平臥位突然轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽�，也可�?jiàn)于長(zhǎng)久站立所致。嚴(yán)重的體位性低血壓可以引起暈厥，體位性低血壓可以是特發(fā)性的，也可以為繼發(fā)性的。前者可能為植物神經(jīng)功能失調(diào)，直立時(shí)小動(dòng)脈收縮功能障礙的緣故，可能還與肌肉張力下降有聯(lián)系，患者有衰弱感，但無(wú)汗，可有大小便失禁，發(fā)病突然，無(wú)精神興奮過(guò)程，明顯與體位改變有關(guān)。后者可繼發(fā)于某些慢性疾病或某些藥物的影響，發(fā)病機(jī)理類似。

（二）不同類型休克的鑒別：

不同休克類型的診斷直接關(guān)系到治療措施的選擇。常見(jiàn)休克類型包括感染性休克、過(guò)敏性休克和神經(jīng)源性休克、低血容量休克（失血性休克和創(chuàng)傷性休克）、心源性休克、梗阻性休克。這些休克的共性是血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常，鑒別的關(guān)鍵是導(dǎo)致休克的原因、休克的特點(diǎn)，對(duì)難以鑒別的休克可采取診斷性治療(觀察對(duì)治療的反應(yīng)性)。

四、治療方案

休克是臨床上常見(jiàn)的緊急情況，應(yīng)該抓緊時(shí)間進(jìn)行救治，在休克早期進(jìn)行有效的干預(yù)，控制引起休克的原發(fā)病因，遏止病情發(fā)展，有助于改善病人的預(yù)后。

（一）一般緊急治療：通常取平臥位，必要時(shí)采取頭和軀干抬高20°~ 30°、下肢抬高15°~ 20°，以利于呼吸和下肢靜脈回流同時(shí)保證腦灌注壓力；保持呼吸道通暢，并可用鼻導(dǎo)管法或面罩法吸氧，必要時(shí)建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助通氣；維持比較正常的體溫，低體溫時(shí)注意保溫，高溫時(shí)盡量降溫；及早建立靜脈通路，并用藥（見(jiàn)后）維持血壓。盡量保持病人安靜，避免人為的搬動(dòng)，可用小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，但要防止呼吸和循環(huán)抑制。

（二）病因治療：各型休克的臨床表現(xiàn)及中后期的病理過(guò)程也基本相似，但引起休克的原因各異，根除或控制導(dǎo)致休克的原因?qū)ψ柚剐菘说倪M(jìn)一步發(fā)展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克，原發(fā)病灶大多需手術(shù)處理。治療原則應(yīng)該是：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，對(duì)原發(fā)病灶作手術(shù)處理。即使有時(shí)病情尚未穩(wěn)定，為避免延誤搶救的時(shí)機(jī)，仍應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行針對(duì)病因的手術(shù)。

1、擴(kuò)充血容量：大部分休克治療的共同目標(biāo)是恢復(fù)組織灌注，其中早期最有效的辦法是補(bǔ)充足夠的血容量，不僅要補(bǔ)充已失去的血容量，還要補(bǔ)充因毛細(xì)血管床擴(kuò)大引起的血容量相對(duì)不足，因此往往需要過(guò)量的補(bǔ)充，以確保心輸出量。

目前補(bǔ)充血容量的液體種類很多，正確選擇擴(kuò)容劑應(yīng)遵循的原則是：時(shí)刻考慮使用液體的目的，“缺什么補(bǔ)什么”，按需補(bǔ)充。其次，還要同時(shí)兼顧晶體及膠體的需求及比例。羥乙基淀粉作為臨床常用的膠體之一，雖早期劑型存在對(duì)凝血及腎功能的影響，但隨著新產(chǎn)品如HES130/0.4等出現(xiàn)，提高了其在容量復(fù)蘇中的使用價(jià)值。白蛋白在復(fù)蘇中的作用，并沒(méi)有隨著研究的深入而發(fā)生根本的改變。血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子。

常用制劑有以下幾種，可根據(jù)情況選用：

（1）血漿代用品：如縮合葡萄糖、右旋糖酐和其他血漿代用品、403代血漿、706代血漿、血定安等，均能提高血漿膠體滲透壓，增加血容量。一般用量500~ 1000ml/天，盡量不超過(guò)1500ml/天。羥乙基淀粉是從玉米中提取的支鏈淀粉，經(jīng)羥乙基化而成，常用的有中分子羥乙基淀粉（賀斯）、6%分子羥乙基淀粉130/0.4（萬(wàn)汶）等。萬(wàn)汶與賀斯均同屬低中分子取代組產(chǎn)品，其擴(kuò)容能力可維持8小時(shí)以上,輸注量達(dá)2000 ml/d時(shí)仍然有很高的安全性。多數(shù)低血容量性休克病人經(jīng)過(guò)上述液體治療后均能糾正容量的不足,無(wú)需輸注血制品。萬(wàn)汶較賀斯降解快，減少了對(duì)凝血和腎功能的影響，可用于中到重度腎功能不全病人。

（2）晶體液：包括生理鹽水、林格氏液、乳酸林格氏液、葡萄糖鹽水，高滲鹽水等，作用時(shí)間短暫，大量應(yīng)用可干擾血管內(nèi)外體液平衡。

（3）人血膠體物質(zhì)：如血漿、凍干血漿、白蛋白。擴(kuò)容作用持久，可為人體提供優(yōu)質(zhì)蛋白。

（4）全血：不但能補(bǔ)充血漿，還能補(bǔ)充血細(xì)胞。需要強(qiáng)調(diào)的是，無(wú)論為改善微循環(huán)狀態(tài),或避免血傳播性疾病,都應(yīng)該嚴(yán)格掌握輸血指征。在我國(guó)衛(wèi)生部2000年所頒布的“輸血法”中,“臨床輸血技術(shù)規(guī)范”對(duì)于輸血指征也有類似規(guī)定:Hb濃度>100g/L時(shí)不必輸血;Hb濃度<70g/L時(shí)輸注濃縮紅細(xì)胞;Hb濃度為70~ 100g/L時(shí),根據(jù)病人的代償能力、一般情況和臟器器質(zhì)性病變程度等因素決定是否輸血。急性出血量> 30%血容量時(shí),可輸注全血。

近年來(lái)，對(duì)創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇有了新的認(rèn)識(shí)。傳統(tǒng)的概念是努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，這被稱為充分液體復(fù)蘇或積極（正壓）液體復(fù)蘇。而大量動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇反而會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加，所以應(yīng)該在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇，稱為限制液體（低壓）復(fù)蘇。實(shí)踐證明急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復(fù)蘇比充分液體復(fù)蘇好。

2、糾正酸中毒：病人在休克狀態(tài)下，由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧常存在不同程度的代謝性酸中毒。這種酸性環(huán)境對(duì)心肌、血管平滑肌和腎功能都有抑制作用，應(yīng)予糾正。但在機(jī)體代償機(jī)制的作用下，病人產(chǎn)生過(guò)度換氣，呼出大量CO₂�？墒共∪说膭�(dòng)脈血pH仍然在正常范圍內(nèi)。由此可見(jiàn)，對(duì)于休克病人盲目地輸注堿性藥物不妥。因?yàn)榘凑昭�紅蛋白氧離曲線的規(guī)律，堿中毒環(huán)境不利于氧從血紅蛋白釋出，會(huì)使組織缺氧加重。另外，不很嚴(yán)重的酸性環(huán)境對(duì)氧從血紅蛋白解離是有利的，并不需要去積極糾正。而且機(jī)體在獲得充足血容量和微循環(huán)得到改善之后，輕度酸中毒�？删徑舛�不需再用堿性藥物。但重度休克經(jīng)擴(kuò)容治療后仍有嚴(yán)重的代謝性酸中毒時(shí)，仍需使用堿性藥物，用藥后30~ 60分鐘應(yīng)復(fù)查動(dòng)脈血?dú)�，了解治療效果并�?jù)此決定下一步治療措施。乳酸鈉因需要在肝臟代謝才能發(fā)揮作用，休克時(shí)不應(yīng)首選，因?yàn)樾菘丝蓪?dǎo)致肝臟功能下降；5%碳酸氫鈉可以直接中和血液中的氫離子，但要依靠肺腎的功能最終糾正酸中毒，可以靜點(diǎn)200ml左右；三羥甲基氨基甲烷（THAM）不僅直接中和血液中的氫離子，而且不增加血鈉，一次可以靜滴7.28%THAM40~

80ml（加5%葡萄糖液稀釋），但要注意呼吸抑制、低血糖、惡心、嘔吐等副作用，還要防止外漏出血管，導(dǎo)致組織壞死。

3、血管活性藥物的應(yīng)用：血管活性藥物主要包括兩大類，即縮血管藥和擴(kuò)血管藥。

（1）縮血管藥物：目前主要用于部分早期休克病人，以短期維持重要臟器灌注為目的，也可作為休克治療的早期應(yīng)急措施，不宜長(zhǎng)久使用，用量也應(yīng)盡量減小。常用的藥物有間羥胺（阿拉明）、多巴胺、多巴酚丁胺、去氧腎上腺素（新福林）、去甲腎上腺素、等，使用時(shí)應(yīng)從最小劑量和最低濃度開始。

（2）擴(kuò)血管藥物：主要擴(kuò)張毛細(xì)血管前括約肌，以利于組織灌流，適用于擴(kuò)容后CVP明顯升高而臨床征象無(wú)好轉(zhuǎn)，臨床上有交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)征象，心輸出量明顯下降，有心衰表現(xiàn)及有肺動(dòng)脈高壓者。常用的藥物有異丙基腎上腺素、酚妥拉明（芐胺唑啉）、苯芐胺、妥拉蘇林、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿、硝普鈉、硝酸甘油、消心痛、氯丙嗪等。在使用擴(kuò)血管藥時(shí)，前提是必須充分?jǐn)U容，否則將導(dǎo)致明顯血壓下降，用量和使用濃度也應(yīng)從最小開始。