第六節(jié)　毒品中毒

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點：毒品是指國家規(guī)定管制的能使人成癮的麻醉（鎮(zhèn)痛）藥和精神藥，該類物質(zhì)具有成癮（或依賴）性、危害性和非法性。毒品是一個相對概念，臨床上用作治療目的即為藥品，如果非治療目的的濫用就成為毒品。目前我國的毒品不包括煙草和酒類中的成癮物質(zhì)。國際上通稱的藥物濫用（drug abuse）也即我國俗稱的吸毒。短時間內(nèi)濫用、誤用或故意使用大量毒品超過個體耐受量產(chǎn)生相應臨床表現(xiàn)時稱為急性毒品中毒。急性毒品中毒者常死于呼吸或循環(huán)衰竭，有時發(fā)生意外死亡。主要吸食的毒品有大麻、苯丙胺類、海洛因、可卡因和氯胺酮等。我國吸毒者吸食的主要毒品是海洛因和苯丙胺類毒品。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、用藥或吸食史：麻醉類藥用于治療藥中毒者病史相對清楚；非法濫用中毒者往往不易詢問出病史，但查體可發(fā)現(xiàn)用毒品的痕跡，如經(jīng)口鼻燙吸者，常見鼻黏膜充血、鼻中隔潰瘍或穿孔；經(jīng)皮膚或靜脈吸食者可見注射部位皮膚有多處注射痕跡。

2、急性中毒臨床表現(xiàn)：

（1）麻醉藥：

1）阿片類中毒：此類藥物嚴重急性中毒常發(fā)生昏迷、呼吸抑制和瞳孔縮小等改變。嗎啡中毒典型表現(xiàn)為昏迷、瞳孔縮小或針尖樣瞳孔和呼吸抑制（每分鐘僅有2~4次呼吸，潮氣量無明顯變化）“三聯(lián)征”，并伴有發(fā)紺和血壓下降；海洛因中毒時除具有嗎啡中毒“三聯(lián)征”外，并伴有嚴重心律失常、呼吸淺快和非心源性肺水腫，中毒病死率很高；哌替啶中毒時除血壓降低、昏迷和呼吸抑制外，與嗎啡不同的是心動過速、瞳孔擴大、抽搐、驚厥和譫妄等；芬太尼等常引起胸壁肌強直；美沙酮尚可出現(xiàn)失明、下肢癱瘓等。急性重癥中毒患者，大多數(shù)12小時內(nèi)死于呼吸衰竭，存活48小時以上者預后較好。

2）可卡因中毒：我國濫用者很少。急性重癥中毒時，表現(xiàn)奇癢難忍、肢體震顫、肌肉抽搐、癲癇大發(fā)作、體溫和血壓升高、瞳孔擴大、心率增快、呼吸急促和反射亢進等。

3）大麻中毒：一次大量吸食會引起急性中毒，表現(xiàn)精神和行為異常，如高熱性譫妄、驚恐、躁動不安、意識障礙或昏迷。有的出現(xiàn)短暫抑郁狀態(tài)，悲觀絕望，有自殺念頭。檢查可發(fā)現(xiàn)球結膜充血、心率增快和血壓升高等。

（2）精神藥：

1）苯丙胺類中毒：表現(xiàn)精神興奮、動作多、焦慮、緊張、幻覺和神志混亂等；嚴重者，出汗、顏面潮紅、瞳孔擴大、血壓升高、心動過速或室性心律失常、呼吸增強、高熱、震顫、肌肉抽搐、驚厥或昏迷，也可發(fā)生高血壓伴顱內(nèi)出血，常見死亡原因為DIC、循環(huán)或肝腎衰竭。

2）氯胺酮中毒：表現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，如精神錯亂、語言含糊不清、幻覺、高熱及譫妄、肌顫和木僵等。

3、戒斷綜合征：興奮性增強、瞳孔擴大、血壓升高、發(fā)熱、出汗、厭食、惡心、嘔吐、肌痛、震顫和抽搐等。海洛因依賴者停用4~6小時后出現(xiàn)癥狀，36~72小時達到高峰，呼吸加快、呵欠頻頻、流涕流淚。美沙酮濫用者戒斷癥狀較輕。苯丙胺類戒斷導致嚴重精神抑郁、疲乏嗜睡極強烈求藥行為。

（三）輔助檢查：

1、毒物檢測：

（1）尿液檢查：懷疑海洛因中毒時，可在4小時后留尿檢查毒物。應用高效液相色譜法可以對尿液苯丙胺及其代謝產(chǎn)物檢測。尿液中檢測出氯胺酮及其代謝產(chǎn)物也可協(xié)助診斷。

（2）血液檢測：1）嗎啡：治療劑量血藥濃度為0.01～0.07mg/L，中毒的血藥濃度為0.1～1.0mg/L，致死的血藥濃度大于4.0mg/L。2）美沙酮：治療劑量血藥濃度為0.48～0.85mg/L，中毒血藥濃度為2.0mg/L，致死血藥濃度為74.0mg/L。3）苯丙胺：中毒血藥濃度為0.5mg/L，致死血藥濃度大于2.0mg/L。

2．其他檢查：動脈血氣分析，嚴重麻醉藥類中毒者表現(xiàn)為低氧血癥和呼吸性酸中毒；血液生化檢查：血糖、電解質(zhì)和肝腎功能檢查。

二、鑒別診斷

阿片類中毒出現(xiàn)譫妄時，可能為同時使用其他精神藥物或合并腦部疾病所致。瞳孔縮小者還應與鎮(zhèn)靜催眠藥、酚噻嗪、OPI、可樂定中毒或腦橋出血鑒別。海洛因常摻雜其他藥（如奎寧、咖啡因或安定等），以致中毒表現(xiàn)不典型，此時應想到摻雜物的影響。診斷性治療如懷疑某種毒品中毒時，給予相應解毒藥后觀察療效有助于診斷。如懷疑嗎啡中毒，靜脈給予納洛酮后可迅速緩解。

三、治療方案

（一）復蘇支持治療：毒品中毒合并呼吸循環(huán)衰竭時，首先應進行復蘇治療。

1、呼吸支持：呼吸衰竭者應采取以下措施：①保持呼吸道通暢，必要時行氣管內(nèi)插管或氣管造口；②應用阿托品興奮呼吸中樞，或應用中樞興奮藥安鈉咖、尼可剎米。禁用士的寧或印防己毒素，因其能協(xié)同嗎啡引起或加重驚厥；③呼吸機輔助呼吸，采用呼氣末正壓（PEEP）可有效糾正海洛因和美沙酮中毒引起的非心源性肺水腫，同時給予高濃度吸氧、血管擴張藥和袢利尿藥，禁用氨茶堿。

2、循環(huán)支持：血流動力學不穩(wěn)定者，取頭低腳高位，同時靜脈輸液，必要時應用血管升壓藥。丙氧芬誘發(fā)的心律失常避免用Ⅰa類抗心律失常藥�？煽ㄒ蛑卸疽�起的室性心律失常應用拉貝洛爾或苯妥英鈉治療。

3、糾正代謝紊亂：伴有低血糖、酸中毒和電解質(zhì)平衡失常者應給予相應處理。

（二）清除毒物：

1、催吐：神志清楚者禁用阿撲嗎啡催吐，以防加重毒性。

2、洗胃：口服中毒者，胃排空延遲，不應常規(guī)洗胃。攝入致命劑量毒品時，1小時內(nèi)洗胃，先用0.02%~0.05%高錳酸鉀溶液洗胃，后用50%硫酸鎂導瀉。

3、活性炭吸附：應用活性炭混懸液吸附未吸收的毒物。丙氧芬過量或中毒時，由于進入腸肝循環(huán)，多次給予活性炭療效較好。

（三）解毒藥：

1、納洛酮：可靜脈、肌內(nèi)、皮下或氣管內(nèi)給藥。阿片類中毒伴呼吸衰竭者，立即靜注納洛酮2mg；必要時重復，阿片成癮中毒者3～l0分鐘重復，非成癮中毒者2～3分鐘重復應用，總劑量達20mg仍無效時應注意合并非阿片類毒品（如巴比妥等）中毒、頭部外傷、其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和嚴重缺氧性腦損害。長半衰期阿片類（如美沙酮）或強效阿片類（如芬太尼）中毒時，需靜脈輸注納洛酮。納洛酮對嗎啡的拈抗作用是烯丙嗎啡的30倍，較烯丙左嗎南強6倍。1mg納洛酮能對抗靜脈注射25mg海洛因作用。納洛酮對芬太尼中毒所致的肌肉強直有效，但不能拮抗哌替啶中毒引起的癲癇發(fā)作和驚厥，對海洛因、美沙酮中毒的非心源性肺水腫無效。

2、納美芬：治療嗎啡中毒優(yōu)于納洛酮，給藥途徑多，作用時間長，不良反應少。尚可用于乙醇中毒。0.1～0.5mg，靜注，2～3分鐘漸增劑量，最大劑量1.6mg/次。

3、其他：還有烯丙嗎啡（納洛芬）化學結構與嗎啡相似，對嗎啡有直接拮抗作用，用于嗎啡及其衍生物或其他鎮(zhèn)痛藥急性中毒的治療；左洛啡烷（烯丙左嗎南） 為阿片拮抗藥，能逆轉(zhuǎn)阿片中毒引起的呼吸抑制。對于非阿片類中樞抑制藥（如乙醇等）中毒的呼吸抑制非但不能逆轉(zhuǎn)，反而加重病情；納曲酮：系羥氫嗎啡酮衍生物，與納洛酮結構相似，與阿片受體親和力強，能完全阻斷外源性阿片物質(zhì)與阿片受體結合，與μ受體親和力是納洛酮的3.6倍。其作用強度2倍于納洛酮，17倍于烯丙嗎啡。

（四）對癥治療措施：

1．高熱 應用物理降溫，如酒精、冰袋或冰帽等。

2．驚厥 精神類毒品中毒驚厥者可應用硫噴妥鈉或地西泮。

3．胸壁肌肉強直 應用肌肉松弛藥。

4．嚴重營養(yǎng)不良者 應給予營養(yǎng)支持治療。