第二節(jié)　淹溺

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點：淹溺又稱溺水，是人淹沒于水或其他液體介質(zhì)中并受到傷害的狀況。水充滿呼吸道和肺泡引起缺氧窒息；吸收到血液循環(huán)的水引起血液滲透壓改變、電解質(zhì)紊亂和組織損害；最后造成呼吸停止和心臟停搏而死亡。淹溺的后果可以分為非病態(tài)、病態(tài)和死亡，其過程是連續(xù)的。淹溺發(fā)生后患者未喪失生命者稱為近乎淹溺。淹溺后窒息合并心臟停搏者稱為溺死，如心臟未停搏則稱近乎溺死。

（二）臨床表現(xiàn)：

淹溺患者表現(xiàn)神志喪失、呼吸停止及大動脈搏動消失，處于臨床死亡狀態(tài)。近乎淹溺患者臨床表現(xiàn)個體差異較大，與溺水持續(xù)時間長短、吸入水量多少、吸入水的性質(zhì)及器官損害范圍有關(guān)。

1、癥狀：近乎淹溺者可有頭痛或視覺障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰。溺入海水者口渴感明顯，最初數(shù)小時可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。

2、體征：皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結(jié)膜充血，口鼻充滿泡沫或泥污。常出現(xiàn)精神狀態(tài)改變，煩躁不安、抽搐、昏睡、昏迷和肌張力增加。呼吸表淺、急促或停止。肺部可聞及干濕羅音，偶爾有喘鳴音。心律失常、心音微弱或消失。腹部膨窿，四肢厥冷。有時可發(fā)現(xiàn)頭、頸部損傷。

（三）輔助檢查：

1、血尿檢查：淹溺者常有白細胞輕度增高。吸人淡水較多時，可出現(xiàn)血液稀釋，甚至紅細胞溶解，血鉀升高、血和尿中出現(xiàn)游離血紅蛋白。吸入海水較多時，出現(xiàn)短暫性血液濃縮，輕度高納血癥或高氯血癥。幸存者，10~30分鐘后恢復正常血容量和電解質(zhì)濃度。無論淡水或海水淹溺，罕見致命性電解質(zhì)紊亂，但溶血或急性腎衰竭時可有嚴重高鉀血癥。重者出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血的實驗室監(jiān)測指標異常。

2、動脈血氣分析：約75%病例有明顯混合性酸中毒；幾乎所有患者都有不同程度的低氧血癥。

3、胸部X線檢查：常顯示斑片狀浸潤，有時出現(xiàn)典型肺水腫征象。住院12~24小時吸收好轉(zhuǎn)或發(fā)展惡化。約有20%病例胸片無異常發(fā)現(xiàn)。疑有頸椎損傷時，應進行頸椎X線檢查。

4、心電圖：有竇性心動過速、室性心律失常和ST－T改變。

二、治療方案

（一）院前救護：

1、現(xiàn)場急救：盡快將患者移出水面，迅速清除口鼻中異物，保持氣道通暢。將患者置于俯臥頭低位，拍打背部，促使肺水排出（此項操作不能超過1分鐘，以免延誤復蘇），進行CPR，同時注意嘔吐誤吸。

2、運轉(zhuǎn)中復蘇：搬運中注意有無頭頸部損傷，呼吸停止者行口對口呼吸，有條件時行氣管內(nèi)插管供氧，運轉(zhuǎn)中不應停止心肺復蘇。

（二）院內(nèi)治療：進入醫(yī)院后的處理包括進一步生命支持。所有近乎淹溺者應收住監(jiān)護病房觀察24~48小時，預防發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。

1、供氧：吸入高濃度氧或高壓氧治療。有條件可使用人工呼吸機。

2、復溫及保溫：如患者體溫過低，據(jù)情可采用體外或體內(nèi)復溫措施。

3、心電監(jiān)護：溺水者容易發(fā)生心律失常，故心電監(jiān)護不可或缺。

4、護腦措施：缺氧可以對大腦產(chǎn)生傷害，故護腦措施十分重要。有顱內(nèi)壓升高者應適當過度通氣，維持PaCO₂在25~30mmHg。同時，靜脈輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓、緩解腦水腫。

5、易消化飲食：最好給予高營養(yǎng)的半流食。

6、并發(fā)癥治療：包括驚厥、心律失常、低血壓、肺水腫、ARDS、應激性潰瘍出血、電解質(zhì)平衡失調(diào)和代謝性酸中毒。