第七節(jié)　毒蛇咬傷中毒

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點：

1、蛇毒對傷口局部的作用：蛇毒中的神經(jīng)毒可麻痹感覺神經(jīng)末梢，引起肢體麻木；阻斷運動神經(jīng)與橫紋肌之間的神經(jīng)沖動，引起癱瘓。所含磷脂酶A2可促使釋放組胺、5-羥色胺和緩動素，引起傷口局部組織水腫、炎癥反應(yīng)和疼痛；透明質(zhì)酸酶使局部炎癥進一步擴展。蛋白質(zhì)溶解酶破壞血管壁，引起出血，損傷組織或局部壞死。

2、蛇毒對全身的作用：由于各種毒蛇的蛇毒成分不完全相同，因此對全身的損害亦有差別。已知蝰蛇的L-氨基酸氧化酶是一種多肽神經(jīng)毒；α-銀環(huán)蛇毒和眼鏡蛇毒是突觸后α神經(jīng)毒，可與運動終板的乙酰膽堿受體結(jié)合，使乙酰膽堿不發(fā)揮作用；β-銀環(huán)蛇毒或響尾蛇毒等是突觸前β神經(jīng)毒，抑制乙酰膽堿的釋放。眼鏡蛇、金環(huán)蛇的磷脂酶A₂作用在突觸前，阻斷神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，引起骨骼肌和心肌損傷。海蛇毒的肌毒遠較神經(jīng)毒為重，特別對骨骼肌的損害更為明顯，產(chǎn)生大量肌紅蛋白和鉀離子。蝰蛇科的糖蛋白可激活凝血因子X，精氨酸酯水解酶激活凝血因子V。眼鏡蛇科的鋅金屬蛋白激活凝血酶原形成凝血酶，促進血液凝固；尖吻蝮蛇毒具有凝血酶樣作用，進入血液后直接作用于纖維蛋白原，使其轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，加速血液凝固，其最終結(jié)果可引起彌散性血管內(nèi)凝血。蝮亞蛇科的另一種蛋白水解酶則裂解纖維蛋白分子而引起出血。蛇毒的磷脂酶A₂，即卵磷脂酶具有神經(jīng)毒、心臟毒、溶血和增加血管滲透性的作用。透明質(zhì)酸激酶促使蛇毒擴散和組織損傷。毒蛇種類極多，蛇毒成分復(fù)雜，一般而言，眼鏡蛇科的蛇毒以神經(jīng)毒為主，蝰蛇科和蝮亞蛇科的蛇毒以心臟毒和凝血障礙為明顯，而海蛇科的蛇毒則以肌毒為突出。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、局部表現(xiàn)：毒蛇咬傷后，局部可見牙痕和出血，并感劇痛、麻木、腫脹。響尾蛇咬傷數(shù)分鐘致數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀和體征，隨著水腫加重，傷口滲出血樣液體，12小時皮膚腫脹明顯、黑變和組織壞死，眼鏡蛇咬傷后，局部反映較輕，僅有麻木、疼痛伴出血；珊瑚蛇咬傷后，呈抓痕妝，10~15分鐘后傷口處麻木、輕度水腫，但無明顯疼痛；海蛇咬傷后即可癥狀不明顯。

2、全身表現(xiàn)：根據(jù)蛇毒的主要毒性作用，毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)可歸納為以下三類：

（1）神經(jīng)中毒表現(xiàn)：蛇咬后約1~7小時出現(xiàn)神經(jīng)中毒癥狀。首先感到全身不適、四肢無力、頭暈、眼花，咽腭部肌肉癱瘓、繼則胸悶、呼吸困難、惡心和暈厥。接著出現(xiàn)神經(jīng)癥狀并迅速加劇，主要為眼瞼下垂、視力模糊、斜視、語言障礙、咽下困難、流涎、眼球固定和瞳孔散大、昏迷、驚厥和呼吸肌癱瘓致死。重癥患者呼吸由淺而快且不規(guī)則，最終出現(xiàn)中樞性或周圍性呼吸衰竭。

（2）心臟毒和凝血障礙毒損害：被蝰蛇、竹葉青蛇、美洲尖吻蝮蛇和亞洲蝰蛇咬傷后，0.5～3小時出現(xiàn)廣泛性出血和嚴重溶血，皮膚黏膜黃疸、瘀點或淤斑、便血和血尿，并發(fā)生嚴重貧血。全身中毒癥狀有惡心、嘔吐、口干、出汗，少數(shù)患者尚有發(fā)熱。大量溶血引起血紅蛋白尿，顱內(nèi)出血、心肌變性壞死、出現(xiàn)血壓下降、心律失常、循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。

（3）肌毒損害：被海蛇咬傷的局部僅有輕微疼痛，甚至無癥狀。約30分鐘至數(shù)小時后，患者感覺肌肉疼痛、僵硬和進行性無力；腱反射消失、眼瞼下垂和牙關(guān)緊閉。橫紋肌大量壞死，釋放鉀離子引起嚴重心律失常；產(chǎn)生肌紅蛋白可堵塞腎小管，引起少尿、無尿、導(dǎo)致急性腎衰竭。海蛇神經(jīng)毒害的臨床表現(xiàn)與眼鏡蛇相似。

（三）輔助檢查：

1、蛇毒抗原測定：應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗?zāi)苎杆贆z測患者尿、血或組織中特異蛇毒抗原，特異蛇毒免疫測定有診斷價值。

2、血液化驗：嚴重者血紅蛋白降低，中性粒細胞增多，血小板數(shù)減少，凝血酶原時間（PT）和部分凝血活酶時間（APTT）延長、血纖維蛋白及纖維蛋白原減少，血纖維蛋白降解物（FDP）增多。

二、治療方案

被蛇咬傷，如不能確切排除毒蛇咬傷者，應(yīng)按毒蛇咬傷觀察和處理。密切注意患者的神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量和局部傷口等情況。要分秒必爭搶救，被咬傷者要保持安靜，不要驚慌奔走，以免加速毒液吸收和擴散。

（一）局部處理：

1、繃扎：被毒蛇咬傷的肢體應(yīng)限制活動。在傷口上方的近心端肢體，傷口腫脹部位上方用繃帶壓迫，阻斷淋巴回流，可延遲蛇毒擴散。避免用止血帶，以免影響結(jié)扎遠端肢體的血液供應(yīng)，引起組織缺血性壞死。直至注射抗蛇毒血清或采取有效傷口局部清創(chuàng)措施后，方可停止繃扎。

2、傷口清創(chuàng)：為預(yù)防蛇毒吸收，將肢體放在低位。在傷口近心端有效繃扎后，局部傷口消毒，將留在組織中的殘牙用刀尖或針細心剔除。常用1：5000高錳酸鉀溶液，凈水或鹽水徹底清洗傷口。毒蛇咬傷15分鐘內(nèi)，在傷口處用吸引器持續(xù)吸引1小時，能吸出30%~50%毒液。咬傷30分鐘后，傷口切開和吸引有害。不要因繃扎和清創(chuàng)而延遲應(yīng)用抗蛇毒血清。

3、其他方法：用胰蛋白酶2000~5000U加025％~05％普魯卡因或蒸餾水進行環(huán)形封閉；傷口局部應(yīng)用冰袋緩解疼痛，但不能延緩蛇毒擴散，尚可加重組織損傷或壞死，故不主張局部冰袋。

（二）抗蛇毒血清：抗蛇毒血清是中和蛇毒的解毒藥，應(yīng)盡早使用，在20~30分鐘內(nèi)使用更好。如確知何種毒蛇咬傷，首先選用單價抗蛇毒血清。不能確定時，選用多價抗蛇毒血清�？股叨狙�清用前先做皮內(nèi)試驗，一般用靜脈注射，肌注療效差。過敏試驗方法：取0.1ml抗血清，加1.9ml生理鹽水稀釋20倍，取0.1ml于前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射，20~30分鐘后注射部位皮丘在2cm以內(nèi)，且周圍無紅暈和蜘蛛足者為陰性。反應(yīng)陰性者方可使用。皮內(nèi)試驗陽性患者如必須應(yīng)用抗蛇毒血清時，應(yīng)按常規(guī)脫敏，并同時用異丙嗪和糖皮質(zhì)激素。各地所生產(chǎn)的抗蛇毒血清效價不一，通常劑量每次3~5支，先用5%葡萄糖溶液稀釋，每支10ml，然后加至500ml內(nèi)，靜脈滴注。我國精制抗蛇毒血清的一次劑量：精制蝮蛇抗毒血清8000U，精制尖吻蝮蛇、銀環(huán)蛇和眼鏡蛇抗蛇毒血清均為10000U。國外，海蛇抗蛇毒血清100ml，印度眼鏡蛇多價特異抗蛇毒血清100ml，尖吻蝮蛇多價特異抗蛇毒血清40ml。抗蛇毒血清注射后見效迅速，患者可見血壓逐步升高，神志漸漸清醒，約30分鐘到數(shù)小時后神經(jīng)癥狀和出血有好轉(zhuǎn)。蛇毒的半衰期為26~95小時，因此抗蛇毒血清需用3~4天。約有3%~54%患者注射抗蛇毒血清10分鐘到3小時后出現(xiàn)過敏反應(yīng)。輕者有皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、惡心、嘔吐、發(fā)熱、心跳加快和自主神經(jīng)功能紊亂；重者出現(xiàn)血壓下降、氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫或休克。因此，在應(yīng)用抗蛇毒血清前必須準(zhǔn)備好腎上腺素、氫化可的松或地塞米松和抗組胺藥物。一旦發(fā)生抗蛇毒血清過敏反應(yīng)時，應(yīng)立即停止抗蛇毒血清的注射，并肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.5ml或0.5ml加入葡萄糖溶液20ml內(nèi)，靜脈緩慢注射，10分鐘注射完畢。同時用琥珀酰氫化可的松200mg或地塞米松10mg靜脈滴注；亦可肌注異丙嗪25mg。

（三）中醫(yī)中藥治療：臨床實踐證明中醫(yī)中藥在搶救毒蛇咬傷中有豐富的經(jīng)驗和實際的效果。我國毒蛇研制的中藥制劑有廣東蛇藥、南通蛇藥和上海蛇藥等中成藥，首次口服10片，以后每隔4~6小時服5片，3~5天為一療程。以選擇當(dāng)?shù)厣咚帪楹�。中醫(yī)辨證論治毒蛇咬傷亦為各地所采用。

（四）并發(fā)癥治療：呼吸衰竭在毒蛇咬傷中出現(xiàn)早，發(fā)生率高，常需要數(shù)周到10周以上才能恢復(fù)。因此，應(yīng)及時正確地應(yīng)用人工呼吸機。其他并發(fā)癥治療包括：休克、心力衰竭、急性腎衰竭及彌散性血管內(nèi)凝血等治療。

（五）輔助治療：

1、糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素能抑制和減輕組織過敏反應(yīng)和壞死，對減輕傷口局部反應(yīng)和全身中毒癥狀均有幫助。每日劑量：氫化可的松200～400mg或地塞米松10~20mg，連續(xù)3~4天。

2、防治感染：蛇咬傷的傷口已被污染，故應(yīng)給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒素1500U。

（六）外科處理：高壓氧治療 3~5天后，應(yīng)清除表淺壞死組織。懷疑發(fā)生腔隙綜合征時，應(yīng)監(jiān)測腔內(nèi)壓力，腔內(nèi)壓力超過30mmHg時應(yīng)抬高患肢，重復(fù)注射抗蛇毒血清是降低腔隙內(nèi)壓力最有效的方法，壓力持續(xù)增高可行手術(shù)減壓。如無禁忌證應(yīng)靜脈輸注甘露醇1～2g／kg，30分鐘輸完。