第四節(jié)　高原病

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點(diǎn)：高原病由平原進(jìn)入高原（海拔3000米以上，對機(jī)體產(chǎn)生明顯生物效應(yīng)的地區(qū)），或由低海拔地區(qū)進(jìn)入海拔更高的地區(qū)時 ，由于對低氧環(huán)境的適應(yīng)能力不全或失調(diào)而發(fā)生的綜合征。又稱高山病。高原低氧環(huán)境引起機(jī)體缺氧是其病因。上呼吸道感染、疲勞、寒冷、精神緊張、饑餓、妊娠等為發(fā)病誘因

。該病一般分為急性和慢性兩大類。急性高原病指初入高原時出現(xiàn)的急性缺氧反應(yīng)或疾病，依其嚴(yán)重程度分為輕型（或良性）和重型（或惡性）。輕型即反應(yīng)型或急性高原反應(yīng)；重型又分為：腦型急性高原病(又稱高原昏迷或高原腦水腫 )、肺型急性高原病（又稱高原肺水腫）、混合型（即肺型和腦型的綜合表現(xiàn)）。慢性高原�。ㄓ址Q蒙赫氏病）指抵高原后半年以上方發(fā)病或原有急性高原病癥狀遷延不愈者，少數(shù)高原世居者也可發(fā)病。中國將慢性高原病又分為：高原心臟病、高原紅細(xì)胞增多癥、高原血壓異常（包括高原高血壓和高原低血壓）、混合型慢性高原�。�即心臟病與紅細(xì)胞增多癥同時存在）。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、急性高原�。�根據(jù)起病急緩和特點(diǎn)，將急性高原病分為三型，但三者間互有關(guān)聯(lián)，�？珊喜⒋嬖�。

（1）急性高原反應(yīng)：初入海拔3000m以上地區(qū)，大多數(shù)人都可出現(xiàn)高原反應(yīng)癥狀，迅速登山更易發(fā)病，進(jìn)入高原數(shù)小時后出現(xiàn)癥狀，主要是頭痛、頭暈、胸悶、氣短、心悸、食欲減退，惡心、嘔吐常見，記憶力和思維能力減退，可伴有失眠、多夢、部分人有口唇紫紺，少數(shù)人血壓暫時升高，一般在登山后第1~2天癥狀明顯，以后減輕，一周左右消失，但也有少數(shù)人癥狀急劇加重，發(fā)展為高原肺水腫或高原腦水腫。

（2）高原肺水腫：由平原迅速登上海拔3000m以上，特別是4000m以上地區(qū)后1—3天內(nèi)發(fā)病，勞累、寒冷、上呼吸道感染常為誘因，對高原適應(yīng)不全者，劇烈活動可誘發(fā)水肺水腫，世居者短期到海拔較低地區(qū)，再回到原地也可發(fā)病，先有急性高原反應(yīng)癥狀，頭痛、乏力、呼吸困難，咳嗽逐漸加重，出現(xiàn)紫紺、胸痛、咳白色或粉紅色痰，端坐呼吸，肺有痰鳴音和濕羅音，心率加快，胸部X線檢查見肺野有不對稱絮狀、片狀模糊陰影，有些病人可同時并發(fā)腦水腫。

（3）高原腦水腫：雖為高原反應(yīng)實(shí)質(zhì)上也有輕度腦水腫，只有出現(xiàn)顯著的神經(jīng)精神癥狀時才診斷腦水腫，因而發(fā)病率較低，可能只有1％，進(jìn)入海拔4000m以上地區(qū)，過勞或精神過度緊張活作為誘因，先有嚴(yán)重的高原反應(yīng)癥狀并逐漸加重，出現(xiàn)顯著的神經(jīng)精神癥狀，如劇烈頭痛、頭暈、頻繁惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、精神萎靡或煩躁，意識障礙由嗜睡、昏睡以至昏迷，部分病人可發(fā)生抽搐或腦膜刺激癥狀。

2、慢性高原�。�急性高原反應(yīng)患者癥狀遷延不愈；移居高原長期生活正常者以及少數(shù)世居者，由于某種原因失去對缺氧的適應(yīng)能力，均可發(fā)生慢性高原病。

（一）慢性高原反應(yīng)：在發(fā)生急性高原反應(yīng)后，癥狀持續(xù)時間超過3個月以上者屬于本癥。有的病人可伴肝大，有的出新蛋白尿，癥狀多樣，且時多時少，時輕時重。

（二）高原紅細(xì)胞增多癥：在高原低氧環(huán)境中發(fā)生紅細(xì)胞增多者最為多見。這是生理性代償反應(yīng)，但紅細(xì)胞超過650萬/μl，血紅蛋白超過200g/L，紅細(xì)胞壓積超過62％，可診斷本癥。患者有高原反應(yīng)癥狀，頭痛、頭暈、嗜睡、記憶力減退、失眠。多有紫紺和面頰部、眼結(jié)合膜毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)張和增生，可有杵狀指。血粘滯性過高者有腦微血栓形成，可有腦缺血發(fā)作。

（三）高原血壓異常：高原高血壓起病緩慢，癥狀與一般高血壓病相似。高原低血壓多發(fā)生于移居高原較久或世居者中。血壓低于12/8kPa（90/60mmHg）可有低血壓癥狀。脈壓低于2.7kPa（20mmHg）的高原低脈壓癥患者亦不少見，且多與低血壓同時存在，癥狀類似高原反應(yīng)。

（四）高原心臟�。�多見于移居者在高原出生成長的嬰幼兒。成年移居者在進(jìn)入高原6－12個月發(fā)病。起病隱襲癥狀逐漸加重，心悸、胸悶、氣短、咳嗽、勞動時加重。最終發(fā)生右心衰竭，見紫紺，水腫、頸靜脈怒張，心律失常、肝大和腹水。有的患者有上氣道阻塞、睡眠呼吸暫停。

（三）輔助檢查：

1、血液檢查：急性者白細(xì)胞增多，血液濃縮；慢性者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過7.0×1012／L，Hb濃度高于180~250g／L，紅細(xì)胞比容60％~80％，高原肺水腫者血?dú)怙@示有低氧血、低碳酸血和呼吸性堿中毒，高原心臟病者顯示低氧血和PaCO₂增高。

2、心電圖：電軸右偏，肺型P波，右心室肥厚勞損，T波倒置或右束支阻滯。

3、胸部X線片檢查：高原肺水腫時顯示心臟大小正常，雙肺彌散斑片狀或云絮狀影。高原心臟病者肺動脈突出，右肺下動脈干橫徑≥15mm和右心室增大。

二、鑒別診斷

1、急性高原病應(yīng)與病毒性綜合征、急性胃腸炎和原有疾病加重鑒別；高原肺水腫應(yīng)與肺炎、高原支氣管炎、肺栓塞、氣胸、心源性肺水腫鑒別；高原性腦水腫應(yīng)與腦血管意外、顱內(nèi)感染、顱腦損傷或腦瘤鑒別。

2、慢性高原病應(yīng)與真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性高血壓和高血壓性心臟病鑒別。

三、治療方案

（一）急性高原�。�

一、急性高原反應(yīng)：輕癥患者可自愈。重癥患者給予對癥治療，如鎮(zhèn)痛、止痛藥阿司匹林、吸氧，或用利尿藥如呋塞米或乙酰唑胺125~250mg，每12小時一次。

二、高原肺水腫：病人絕對靜臥休息，吸入流量高濃度氧，保暖。數(shù)現(xiàn)場確無醫(yī)療條件，轉(zhuǎn)運(yùn)到低海拔區(qū)，可迅速好轉(zhuǎn)。休息2~3天后可再攀登。地塞米松10~20mg稀釋后緩慢靜脈注射，每日1~2次，可減少肺毛細(xì)血管滲出。氨茶堿0.25mg加50％葡萄糖20ml稀釋緩慢靜脈折射和緩解支氣管痙攣和降低肺動脈壓。如無低血壓，可舌下含化硝苯啶5~10mg降低肺動脈壓，如出現(xiàn)右心衰竭，可用毒毛旋花子甙K或毛花甙C，以及利尿劑。

三、高原腦水腫：加大吸氧量，給予地塞米松，高葡萄糖，乙酰唑胺、呋塞米等。如有肺水腫、心力衰竭和紅細(xì)胞增多時，不宜用甘露醇脫水療法。

四、高原血壓異常：高血壓按一般高血壓治療。

五、高原心臟�。�出現(xiàn)心力衰竭時，吸氧，加服硝苯啶以加強(qiáng)降低肺動脈壓，高原心臟病心肌顯著缺氧，易發(fā)生洋地黃重度而出現(xiàn)心律失常，可選用作用快、排泄快的強(qiáng)心藥，如毛花甙C0.2~0.4mg，心力衰竭控制后改口服地高辛。

六、高原紅細(xì)胞增多癥：吸氧和低分子量右旋糖酐靜脈滴注可暫時緩解癥狀，對有高血壓和心力衰竭的危重病人，如有血液粘滯性過高，靜脈放血300~500ml可使病情暫時好轉(zhuǎn)，以備緊急轉(zhuǎn)運(yùn)，病人回到平原后，癥狀可以消失。

（二）慢性高原�。�

1、氧療：夜間低流量吸氧能緩解癥狀。

2、藥物：應(yīng)用乙酰唑胺125mg，2次／d或醋酸甲羥孕酮20mg，3次／d，能提高氧飽和度。

3、放血療法：用于嚴(yán)重紅細(xì)胞增多癥者，一次靜脈放血300~500ml，放血后輸入等量液體或右旋糖酐能臨時緩解癥狀。

4、易地：轉(zhuǎn)入平原是最有效的治療方法。