第三節(jié)　頜面部各間隙感染

一、眶下間隙感染

（一）發(fā)病特點：眶下間隙感染是指眶下間隙急性化膿性感染，主要臨床表現(xiàn)有眶下區(qū)皮膚發(fā)紅、張力增大，眼瞼水腫、瞼裂變窄、鼻唇溝消失。

（二）臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)以眶下區(qū)紅腫熱痛最明顯，上下眼瞼水腫造成睜眼困難，鼻唇溝或小時，膿腫壓迫眶下神經(jīng)時疼痛加劇。由于病灶牙的位置不同，膿腫因相應(yīng)部位不同：切牙局限在上唇底；尖牙及前磨牙局限在鼻側(cè)和尖牙窩。該區(qū)前庭豐滿，有壓痛和波動感。感染還可向鄰近間隙擴散，引起眼眶蜂窩織炎、顴、頰部布蜂窩織炎、海綿竇血拴性靜脈炎。

眶下區(qū)腫脹范圍常波及內(nèi)眥、眼瞼、顴部皮膚，腫脹區(qū)皮膚發(fā)紅、張力增大，眼瞼水腫、瞼裂變窄、鼻唇溝消失。膿腫形成后，眶下區(qū)可觸及波動感，口腔前庭齦溝處常有明顯腫脹、壓痛，極易捫得波動。少數(shù)可由此自行穿破，有膿液溢出。感染期由于腫脹及炎癥激惹眶下神經(jīng)，可引起程度不同的疼痛。

（三）診斷要點：詳細詢問病史，并結(jié)合臨床表現(xiàn)和解剖特點來分析感染來源，再配合實驗室檢查、穿刺及X線檢查等，不難作出正確診斷。

（四）治療方案：眶下間隙蜂窩組織炎階段可從局部外敷中藥及針對感染病灶牙的處理著手；一旦膿腫形成應(yīng)及時作切開引流術(shù)。按低位引流原則常在口內(nèi)上頜前牙及雙尖牙區(qū)口腔前庭粘膜轉(zhuǎn)折處做切口；橫行切開粘骨膜達骨面，用血管鉗向尖牙窩方向分離膿腫，使膿液充分引流，生理鹽水沖洗膿腔，留置橡皮引流條。

膿腫形成后，應(yīng)從上頜前牙或前磨牙前庭溝黏膜轉(zhuǎn)折處，橫行切開黏骨膜直達骨面，用血管鉗分離至尖牙窩，即可見膿液流出，生理鹽水沖洗后，安置無橡皮片引流。若膿腫穿過表肌到達皮下，應(yīng)在眶下緣做弧形切口，鈍性分離進入膿腔。彌散性蜂窩織炎，可從口內(nèi)、外貫通引流。

二、咬肌下間隙感染

（一）發(fā)病特點：咬肌間隙位于咬肌與下頜升支外側(cè)骨壁之間。由于咬肌在下頜支及其角部附著寬廣緊密，故潛在性咬肌間隙存在于下頜升支上段的外側(cè)部位。借脂肪結(jié)締組織與頰、顳下、翼下頜、顳間隙相連。咬肌間隙為最常見的頜面部間隙感染之一。

（二）臨床表現(xiàn)：以咀嚼肌為中心的急性炎性紅腫、跳痛、壓痛，紅腫范圍上方超過顴弓，下方達頜下，前到頰部，后至頜后區(qū)。深壓迫有凹陷性水腫，不易捫到波動感，有嚴重開口受限。用粗針從紅腫中心穿刺，當(dāng)針尖達骨面時回抽并緩慢退針即可抽到少許粘稠膿液。病人高燒。白細胞總數(shù)增高，中性白細胞比例增大。

（三）診斷要點：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)即可確診。

（四）治療方案：局部治療原則：根據(jù)炎癥病程、穿刺針在升支骨板外側(cè)可抽得膿液等證實診斷。切開引流宜在頜下1.5cm區(qū)作與下頜角平行的弧形切口，切開頸闊肌，鈍性解剖，小心保護面神經(jīng)下頜緣支，捫及下頜角下緣后，切開骨膜，用骨膜分離器剝開咬肌附著，始得到徹底引流。炎癥進程在兩周以上時宜拍片證實有無下頜升支外板邊緣性骨髓炎，如證實有骨面粗糙，增生或凹陷性侵蝕破壞，或切開引流后換藥過程中探及骨面粗糙時，應(yīng)行死骨刮除術(shù)。否則長期傷口遷延不愈。

三、翼下頜間隙感染

（一）發(fā)病特點：翼下頜間隙感染是指翼下頜間隙的急性化膿性感染，常見于下頜第三磨牙根尖感染或冠周炎等引起的繼發(fā)性感染，少數(shù)為醫(yī)源性感染（下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的并發(fā)癥），還有從鄰近間隙感染擴散而來。

（二）臨床表現(xiàn)：有牙痛史，繼之出現(xiàn)張口受限，咀嚼食物、吞咽疼痛；口腔檢查可見翼下頜皺襞處黏膜水腫，下頜支后緣稍內(nèi)側(cè)可有輕度腫脹、深壓痛。由于翼下頜間隙的位置深在，即使膿腫已形成，亦難以直接觸及波動，致使炎癥向鄰近間隙擴散，形成顳下、咽旁、頜下、頜后等多間隙感染，導(dǎo)致病情復(fù)雜化。翼下頜韌帶區(qū)紅腫壓痛十分明顯；下頜角內(nèi)側(cè)、頜后下頜支內(nèi)側(cè)腫大及壓痛明顯；顴弓下部腫脹�；颊呖捎邪l(fā)熱、白細胞總數(shù)增高。

（三）診斷要點：有急性下頜智齒冠周炎史，或下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉注射史。結(jié)合臨床表現(xiàn)和穿刺檢查抽膿可明確診斷。

（四）治療方案：翼下頜間隙膿腫可切開引流，從口內(nèi)或口外途徑進行。口內(nèi)切開:因受張口度的限制，臨床上較少采用；口外途徑：口外切口與咬肌間隙切口相類似，進入間隙放出膿液，用鹽水或1%～3%雙氧水沖洗膿腔，鹽水紗條堵塞膿腔，次日更換敷料，并用橡皮管或橡皮條引流�？谕馔緩骄哂幸子诒┞堕g隙及姿勢引流的優(yōu)點。

四、下頜下間隙感染

（一）發(fā)病特點：頜下間隙感染是指頜下間隙急性化膿性感染，主要臨床表現(xiàn)有頜下區(qū)豐滿，淋巴結(jié)腫大、壓痛。頜下間隙形成膿腫時范圍較廣，膿腔較大，如為淋巴結(jié)炎引起的蜂窩組織炎，膿腫可局限于一個或數(shù)個淋巴結(jié)內(nèi)，則切開引流時必須分開形成膿腫的淋巴結(jié)包膜始能達到引流目的。

（二）臨床表現(xiàn)：多數(shù)頜下間隙感染常以頜下淋巴結(jié)炎為早期表現(xiàn)，頜下區(qū)豐滿，有明確邊界的淋巴結(jié)腫大、壓痛。化膿性頜下淋巴結(jié)炎向結(jié)外擴散形成蜂窩組織炎。頜下間隙蜂窩組織炎臨床表現(xiàn)為頜下三角區(qū)腫脹，下頜骨下緣輪廓消失，皮膚緊張、壓痛，按壓有凹陷性水腫。膿腫形成后，中心區(qū)皮膚充血，可觸及明顯波動。頜下間隙因與舌下間隙相續(xù)，感染極易向舌下間隙擴散，此時可伴有口底后份腫脹，舌運動疼痛，吞咽不適等癥狀。

（三）診斷要點：

1、病史：成人有下頜磨牙化膿性根尖周炎、下頜智齒冠周炎史，嬰幼兒、兒童多能詢問出上呼吸道感染繼發(fā)頜下淋巴結(jié)炎病史。

2、臨床表現(xiàn)：頜下三角區(qū)炎性紅腫、壓痛，病初表現(xiàn)為炎性浸潤塊，有壓痛；進入化膿期有跳痛、波動感、皮膚潮紅；穿刺易抽出膿液。病人有不同程度發(fā)熱、白細胞總數(shù)增多等。

（四）治療方案：

1、頜下間隙形成膿腫時范圍較廣，膿腔較大，但若為淋巴結(jié)炎引起的蜂窩組織炎，膿腫可局限于一個或數(shù)個淋巴結(jié)內(nèi)，則切開引流時必須分開形成膿腫的淋巴結(jié)包膜始能達到引流的目的。

2、頜下間隙切開引流的切口部位、長度，應(yīng)參照膿腫部位、皮膚變薄的區(qū)域決定。一般在下頜骨體部下緣以下2cm做與下頜下緣平行之切口；切開皮膚、頸闊肌后，血管鉗鈍性分離進入膿腔。

五、口底蜂窩織炎

（一）發(fā)病特點：口底蜂窩織炎是口底彌散性多間隙感染，包括雙色下頜下、雙側(cè)舌下和頦間隙在內(nèi)的5個間隙感染，否則稱為多間隙感染。感染性質(zhì)可以是化膿性或腐敗壞死性或凝固壞死性感染，后者較少見，但臨床表現(xiàn)極為嚴重。1836年Ludwig稱腐敗壞死性口底蜂窩織炎為咽峽炎。該病多因機體抵抗力低，細菌毒力強導(dǎo)致彌散性感染。感染來源：下頜牙的化膿性或壞疽性根尖周炎或第三磨牙冠周炎擴散；口咽部軟組織損傷后繼發(fā)口底多間隙感染擴散；扁桃體炎、口炎、頦下或下頜下淋巴結(jié)炎擴散。

（二）臨床表現(xiàn)：全身出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，白細胞總數(shù)升高。局部最初從一側(cè)舌下或下頜下間隙開始紅腫，逐漸波及整個口底間隙，腫脹范圍廣泛，因口底升高而致舌抬高，尖被夾于上下前牙之間，影響語言、咀嚼和吞咽。口底組織早期較硬，壓痛明顯，逐漸變軟則可捫及波動感，雙側(cè)上頸部皮膚腫脹，下頜下緣小時變粗呈牛頸狀。腐敗壞死性感染的患者，全身中毒嚴重，體溫不一定高，患者神志淡漠，脈搏快弱，呼吸急促，血液下降，呈中毒性休克狀態(tài)。白細胞也不高，細胞增多，有時出現(xiàn)幼稚，中性粒細胞有中毒顆粒及空泡。局部廣泛腫脹，皮膚充血發(fā)紅不明顯，但緊張發(fā)亮，捫之堅硬如木板，觸之有捻發(fā)感，口底抬高，呈半開口狀，累及舌根壓迫會炎可致窒息。

（三）診斷要點：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、口腔檢查及X線拍片可確診。

（四）治療方案：治療應(yīng)首先防止窒息和中毒性休克，可根據(jù)患者呼吸困難程度考慮是否作氣管切開術(shù)；經(jīng)靜脈應(yīng)用大劑量抗生素控制感染，適量應(yīng)用激素、等以改善全身情況。局部應(yīng)盡早作切開引流，減輕張力，排出膿液及壞死組織，防止機體過多地吸收毒素而加重病情發(fā)展。切開引流可在局麻下，由一側(cè)下頜角至對側(cè)下頜角，作平行于下頜下緣的弧形切口，有時在可作一縱行切口，類似于“T”或“⊥”形切開，切開頸闊肌，廣泛分離每個間隙，膿液即可流出。若為腐敗壞死性感染，膿液較稀薄，其中含有氣泡、惡臭、軟組織呈灰黑色，可用3%過氧化氫和生理鹽水沖洗，高滲鹽水紗條填塞引流。