第一節(jié)　口腔頜面部軟組織損傷

一、閉合性損傷

（一）擦  傷：面部擦傷多發(fā)生于較為突出的部位，如頦、額、顴、鼻、唇等。臨床表現(xiàn)主要是表皮破損，并有少量滲血、疼痛，創(chuàng)面上常附有沙子或其他異物。治療主要是清晰創(chuàng)面和預(yù)防感染。多數(shù)情況下可任創(chuàng)面暴露而無需包扎，待其自行愈合。

（二）挫  傷：由鈍性物體直接作用于面部軟組織而發(fā)生的非開放性損傷。不僅是皮下組織，而且肌肉、骨膜和關(guān)節(jié)也可同時受傷。在暴力較大的情況下，小毛細(xì)血管和小淋巴管破裂，常導(dǎo)致組織溢血，形成淤斑，甚至形成血腫，毛細(xì)淋巴管流出的淋巴液積聚于肌肉和結(jié)締組織之間，造成腫脹，疼痛明顯。如繼發(fā)感染可在兩三天內(nèi)迅速形成膿腫。顳下頜關(guān)節(jié)挫傷可發(fā)生關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍出血、疼痛、開口受限。治療主要是止血、鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染、促進(jìn)血腫吸收和恢復(fù)功能。

（三）螫  傷：為蜂、蝎等昆蟲所帶毒刺的損傷，傷后局部紅腫、疼痛劇烈。治療是先用鑷子取出刺入皮內(nèi)的毒刺，局部用5％－10％的氨水涂擦，以中和毒素，局部外敷清熱解毒中藥。

二、開放性損傷

（一）挫 裂 傷：是較大機(jī)械力量的鈍器傷，傷口的特點是創(chuàng)緣不整齊，裂開較大、創(chuàng)緣周圍的皮膚常有擦傷，并有發(fā)紺色壞死組織，還可伴發(fā)開放性骨折。治療清創(chuàng)時應(yīng)刮除沒有出血的壞死組織，修整創(chuàng)緣，徹底止血，常做減張縫合，充分引流。

（二）刺  傷：因尖銳的刀、錐、釘、筆尖、樹枝等物刺入而發(fā)生。傷口常為小入口、傷道深、多呈盲管狀，也可是貫通傷。致傷物可刺入口腔、鼻腔、眶內(nèi)，甚至深達(dá)顱底；可能損傷重要血管神經(jīng)；深入骨面的刺入物可能折斷而留存組織內(nèi)；衣服碎屑、沙土及病原菌可被帶入傷口內(nèi)引起感染。治療要清創(chuàng)、徹底清除異物和止血，應(yīng)用抗生素防止感染。

（三）切 割 傷：系被鋒利的刃器、玻璃片等所割傷。傷口邊緣整齊。如有大血管切斷，則出血嚴(yán)重；如切斷面神經(jīng)，可造成面癱；如切斷腮腺導(dǎo)管，可造成涎腺瘺。治療主要是清創(chuàng)縫合，如遇較大面神經(jīng)分支或腮腺導(dǎo)管被切斷，應(yīng)盡可能與以吻合。

（四）撕 裂 傷：較大的機(jī)械力量造成組織撕裂或撕脫。如長發(fā)卷入機(jī)輪中，即可將大塊頭皮撕脫。傷口特點是邊緣不整齊，出血多，常伴有肌肉、血管、神經(jīng)和骨骼暴露，容易激發(fā)感染。治療主要應(yīng)及時清創(chuàng)、復(fù)位縫合。

（五）砍  傷：較大機(jī)械力的利器如刀、斧等所致的損傷，創(chuàng)口較深大，多傷口者深淺不等，伴有挫傷，開放性粉碎性骨折等。治療是清創(chuàng)縫合，如有較大神經(jīng)血管損傷，應(yīng)盡量復(fù)位縫合。

（六）咬  傷：常見被犬、鼠、豬等動物咬傷。被人和野生動物咬傷也不罕見。傷口創(chuàng)緣有咬痕，組織常被撕裂，甚至撕脫。犬咬傷可能導(dǎo)致狂犬病。治療應(yīng)首先徹底清洗創(chuàng)面，用含有抗生素的溶液濕敷，控制感染。對游離組織應(yīng)盡量縫回原位，如為犬咬傷應(yīng)及時注射狂犬疫苗。

（七）顏面部燒傷：

1、發(fā)病特點：顏面部是五官集中的重要部位，顯示著一個人的外貌特征和情態(tài)，因其部位暴露，遭受燒傷的機(jī)會多。顏面部血運豐富，二度燒傷后只要采取適當(dāng)?shù)奶幚矸椒�，多�?shù)能在2～3周內(nèi)痊愈。三度燒傷則需要經(jīng)過焦痂清除和創(chuàng)面植皮階段，加之眼瞼、耳廓、口、鼻周圍燒傷處理的困難較多，因此創(chuàng)面早期處理的好壞對將來容貌、功能的恢復(fù)有密切關(guān)系。若處理不當(dāng)，將遺留嚴(yán)重瘢痕畸形而毀容，增加晚期整形的困難，甚至造成患者終生痛苦。就現(xiàn)有技術(shù)條件來說，應(yīng)用整形修復(fù)的方法處理顏面燒傷，能顯著地預(yù)防和減輕畸形，再加上必要的整形，大多可滿足患者重返社會生活的愿望。

2、臨床表現(xiàn)：顏面部組織疏松，血液循環(huán)豐富，故燒傷后水腫明顯。傷后6～8h面部即腫脹變形，重者使眼瞼外翻，眼不能睜開，口唇腫脹，張口困難。一般在傷后36～48h開始回收，腫脹逐漸消退。深度燒傷時，由于三度焦痂缺乏彈性，腫脹外觀可不明顯，水腫滲液轉(zhuǎn)向深層，致使頸部軟組織和后咽部水腫，有時可導(dǎo)致或加重呼吸道梗阻。若伴有呼吸道燒傷更易并發(fā)呼吸道梗阻。

3、診斷要點：診斷無懸念，主要是區(qū)分燒傷面積和燒傷程度分級。

4、治療方案：面部皮膚，血液循環(huán)好，汗腺、皮脂腺、毛囊(特別是須部)較多，故面部燒傷后愈合能力強(qiáng)。加以早期深度不易分辨，有時外表似深度燒傷，處理恰當(dāng)，也可能愈合。

（1）中小面積燒傷 傷員如果面部燒傷為二度，急救時可用10℃以下的冷水持續(xù)濕敷數(shù)小時左右，能減輕疼痛，清潔創(chuàng)面，減少滲出及防止或減輕繼發(fā)性損害。面、頸部深度燒傷時，焦痂緊縮失去彈性，外觀腫脹不明顯，但摸上去張力很高，水腫向內(nèi)擴(kuò)展，可因水腫壓迫氣管引起呼吸道梗阻。面、頸部如是三度燒傷，可以在頸部作兩條縱形切口切開減壓。

（2）經(jīng)常清潔五官 燒傷范圍波及頭發(fā)或接近發(fā)際者，頭發(fā)應(yīng)予剃凈，以減少污染機(jī)會。

（3）面部燒傷早期宜行暴露療法 因面部凸凹不平，不便包扎，且包扎后妨礙面部活動，傷員感覺不舒適。更為重要的是妨礙五官護(hù)理，不能及時清除其分泌物，易使創(chuàng)面感染。淺度燒傷多可痂下愈合，深二度創(chuàng)面，若感染不重，也能自愈，但愈后瘢痕增生一般較多，影響五官功能，因此移植部分自體皮可減輕愈后的功能障礙。

（4）面部三度燒傷 一般不采用早期切削、痂植皮。這是因為早期深度不易分辨，切痂平面不夠清楚，同時面部血液循環(huán)豐富，手術(shù)切、削痂出血多，難以徹底止血，是植自體皮失敗的主要原因。一般在傷后10～14h在全身麻醉下行擴(kuò)創(chuàng)，盡量去除壞死組織，保留面部的健康脂肪組織，以免面部變形。擴(kuò)創(chuàng)后，如創(chuàng)面基底血運良好，可用大張中厚皮分區(qū)覆蓋。如創(chuàng)面血運不佳，則可先用生物敷料，如同種異體皮和異種皮豬皮覆蓋，3～5h后再更換自體皮。三度燒傷創(chuàng)面焦痂自然分離后，在肉芽初創(chuàng)面上植自體皮，需將肉芽刮除，直至纖維板，在纖維板上用大張自體皮片分區(qū)覆蓋。

三、口腔頜面部火器傷

（一）發(fā)病特點：火器傷因槍彈或彈片以較大沖擊力致傷，組織損傷程度隨致傷物的動能大小、質(zhì)量、形狀而有所不同�；鹌鱾��？稍斐山M織的嚴(yán)重破壞和缺損。火器傷的傷型因致傷武器而不同。槍彈傷常為貫通傷，少數(shù)為盲管傷。彈片傷則以盲管傷較多，彈片常遺留在組織內(nèi)。近代戰(zhàn)爭常用爆炸性武器，所以盲管傷較多。

（二）臨床表現(xiàn)：常見粉碎性骨折和骨缺損。此類傷口多在，形狀多樣，傷道深邃，盲管傷常見，并常有異物存留，容易損傷面頸部的知名血管，造成嚴(yán)重出血，清創(chuàng)時還易發(fā)生繼發(fā)性大出血。細(xì)菌污染傷口也較其他損傷嚴(yán)重。對貫通傷可以從傷口的入出口判斷致傷性質(zhì)，一般是高能小彈片致傷時入口大于出口，能量較小的致傷物則入口小于出口。

（三）診斷要點：診斷無懸念，在檢驗傷情時，要有這樣的概念，口腔頜面部火器傷是由于子彈、彈片、鐵砂或其他碎片高速穿透組織造成的嚴(yán)重?fù)p傷，牙和頜骨碎片可作為“二次彈片”而加重?fù)p傷程度，應(yīng)予以高度重視。

（四）治療方案：口腔頜面部火器性損傷的處理比較特殊。因致傷因素復(fù)雜。傷道周圍分為壞死區(qū)、挫傷區(qū)和震蕩區(qū)，壞死區(qū)與挫傷區(qū)分解犬牙交錯，清創(chuàng)去除壞死組織一般不超過5mm，應(yīng)清除異物，徹底止血，先作濕敷，充分引流，盡早使用抗生素，預(yù)防感染。觀察2－3天如無感染征象，進(jìn)一步清創(chuàng)后可作初期縫合。對于嚴(yán)重腫脹或因大量組織缺損而難以初期縫合創(chuàng)口時，可用鋼絲、鉛丸或鈕扣作定向減張縫合。對于有骨膜相連的骨折片，應(yīng)保留，在延期縫合時再作妥善固定。對深部盲管傷，縫合后必須引流。如仍有創(chuàng)面裸露，則用抗生素溶液濕敷，待新鮮肉芽組織形成后盡早植皮，或以皮瓣移植消除創(chuàng)面。