第一節(jié)　顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病

一、咀嚼肌紊亂疾病

（一）發(fā)病特點(diǎn)：咀嚼肌紊亂疾病包括肌筋膜疼痛、肌炎、肌痙攣、不能分類的局部肌痛以及肌前衛(wèi)變形攣縮等，以肌筋膜疼痛為多見。肌筋膜疼痛又稱肌筋膜疼痛功能紊亂綜合征，是指原發(fā)性咀嚼疼痛，以面部肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)為主要特征，并有肌壓痛、顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限等癥狀。

（二）臨床表現(xiàn)：一處或多處咀嚼肌出現(xiàn)局部持續(xù)疼痛，在耳部或耳前區(qū)鈍痛，疼痛常放射到顳部、前額、眼部、下頜角、頸外側(cè)或枕部。有扳機(jī)點(diǎn)疼痛，沿受累肌的長(zhǎng)軸觸壓時(shí)肌發(fā)硬。晨起時(shí)疼痛輕微，在一天中逐漸加重，咀嚼大張口時(shí)疼痛加劇。下頜運(yùn)動(dòng)受限，開口型偏向患側(cè)。關(guān)節(jié)區(qū)無壓痛，單純的肌筋膜疼痛無關(guān)節(jié)彈響。如為雙側(cè)肌筋膜疼痛，開口型不發(fā)生偏斜，開口度明顯減小至1cm左右，被動(dòng)開口時(shí)疼痛明顯，但開口度可增大。可伴有耳鳴、眩暈、牙痛、頭痛等癥狀。

（三）診斷要點(diǎn)：患者有面部外傷、精神緊張、咬硬物、緊咬牙、夜磨牙、突發(fā)性牙合關(guān)系紊亂等病史。臨床主要是肌捫診。沿咀嚼肌長(zhǎng)軸可捫及肌發(fā)硬的條索、壓痛或扳機(jī)點(diǎn)及放射性疼痛。開口受限，被動(dòng)張口出現(xiàn)肌筋膜疼痛，但開口度可增大。診斷性地封閉神經(jīng)和肌，可使疼痛消失。臨床、關(guān)節(jié)X線檢查以及生化檢查無顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)的病理改變。

（四）治療方案：保守治療為主。肌筋膜疼痛的早期或急性階段，囑患者進(jìn)軟食，下頜休息或減少活動(dòng)。采用氯乙烷對(duì)受累咀嚼肌進(jìn)行噴霧、熱敷、理療，服用抗感染藥物。后期或慢性期主要進(jìn)行開口訓(xùn)練，并輔以封閉治療、針灸、服用鎮(zhèn)靜藥物、牙合墊以及調(diào)牙合治療等。

二、顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂疾病

（一）發(fā)病特點(diǎn)：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征是口腔頜面部最常見的疾病，發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。本癥的主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)彈響、下頜運(yùn)動(dòng)障礙等。多數(shù)屬關(guān)節(jié)功能失調(diào)、預(yù)后良好；但極少數(shù)病例也可發(fā)生器質(zhì)性改變。

（二）臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂有兩種類型：能復(fù)位(在休息時(shí),關(guān)節(jié)盤前移位至髁突；至少在張閉口循環(huán)運(yùn)動(dòng)時(shí),錯(cuò)位的關(guān)節(jié)盤能回到髁突頭)和不能復(fù)位(關(guān)節(jié)盤永遠(yuǎn)前移).約1/3的人群中有這種能復(fù)位的關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂.其唯一的癥狀為開口時(shí)有彈響或爆破音.可能有疼痛,特別是當(dāng)嚼硬食物時(shí).患者常感窘迫因?yàn)樗麄冋J(rèn)為別人可能聽到在其吃東西時(shí)關(guān)節(jié)發(fā)出的聲音.這種聲音對(duì)患者比對(duì)別人大,但有時(shí)別人也能聽到.但上下頜切牙之間最大的張口度從正常的40-45mm減少到≤30mm。

（三）診斷要點(diǎn)：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征有很多類型，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，治療方法也各異。

當(dāng)張口時(shí)觀察下頜骨可診斷能復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂。由于髁突頭跳回到關(guān)節(jié)盤而可聽到或感到彈響和爆破音,張口＞10mm.當(dāng)進(jìn)一步張口時(shí),髁突保持在位置中。常常當(dāng)閉口時(shí)可聽到另一個(gè)彈響,其時(shí)髁突滑行于關(guān)節(jié)盤的后緣,關(guān)節(jié)盤被拉向前移。 X線、關(guān)節(jié)鏡等輔助檢查可有助于確診。

（四）治療方案：至今尚無較理想的治療方案。可復(fù)性盤前移位以保守治療為主，不可復(fù)性盤前移位可通過手法復(fù)位，后再行局部治療。保守治療無效，可形外科手術(shù)治療，如關(guān)節(jié)切開術(shù)、關(guān)節(jié)盤復(fù)位術(shù)以及關(guān)節(jié)囊及韌帶加固術(shù)等。

1、藥物治療：

（1）非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：NSAIDs通過抑制環(huán)氧合酶（COX）而阻止花生四烯酸合成炎癥和疼痛介質(zhì)前列腺素，從而發(fā)揮止痛和抗炎作用。

（2）硫酸氨基葡萄糖：骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療目的是消除炎癥、減輕疼痛。雖然目前還沒有藥物能確切地抑制或修復(fù)關(guān)節(jié)組織和關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，但已有證據(jù)提示，硫酸氨基葡萄糖很可能是一種具有同時(shí)改善骨關(guān)節(jié)炎癥狀和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的藥物。

（3）阿片類鎮(zhèn)痛藥。

（4）抗抑郁藥。

（5）抗驚厥藥。

（6）皮質(zhì)類固醇激素。

2、非藥物治療：

（1）首先要去除精神因素的影響，必要時(shí)需精神科醫(yī)生協(xié)助制定治療計(jì)劃，進(jìn)行心理-行為療法；

（2）矯正咬合關(guān)系，以及不良習(xí)慣，如過度張口、單側(cè)咀嚼等；

（3）其他非藥物治療，如：神經(jīng)刺激療法、神經(jīng)阻滯療法、外科手術(shù)治療、物理治療、中醫(yī)針灸療法等。

三、顳下頜關(guān)節(jié)炎性疾病

（一）發(fā)病特點(diǎn)：本病是指顳下頜關(guān)節(jié)滑膜以及關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，主要包括急、慢性滑膜炎、關(guān)節(jié)囊炎，通常伴有顳下頜關(guān)節(jié)盤移位、骨關(guān)節(jié)病以及關(guān)節(jié)炎等。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性病因不明，多出現(xiàn)在類風(fēng)濕等疾病，繼發(fā)性多由外傷、臨近組織炎癥、感染、自身免疫反應(yīng)等因素所致。

（二）臨床表現(xiàn)：急性期關(guān)節(jié)區(qū)疼痛明顯，下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇，由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)有滲出物，可出現(xiàn)波動(dòng)性腫脹，患側(cè)后牙不能咬合，開口受限，開口型偏斜。慢性期疼痛相對(duì)緩和，開口受限，下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)關(guān)節(jié)摩擦音。如伴有關(guān)節(jié)盤移位或骨關(guān)節(jié)病等。

（三）診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及局部檢查，輔助X線片基本可確診。

（四）治療方案：本病以保守治療為主，通過服藥、休息、封閉、理療、針灸等方法，病情可得到緩解，重者需外科手術(shù)治療者很少見。

四、骨關(guān)節(jié)病

（一）發(fā)病特點(diǎn)：顳下頜關(guān)節(jié)病指累及顳下頜關(guān)節(jié)和（或）咀嚼肌系統(tǒng)，引起關(guān)節(jié)疼痛、彈響及張口受限等一組疾病的總稱。顳下頜關(guān)節(jié)是全身惟一的左右聯(lián)動(dòng)關(guān)節(jié)，是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一。由顳骨的顳骨關(guān)節(jié)面、下頜骨的髁突、二者之間的關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)四周的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶組成。骨關(guān)節(jié)病多見于45歲左右的成年人。

（二）臨床表現(xiàn):病程遷延，有急性和慢性之分。急性期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，這種關(guān)節(jié)疼痛與退行性改變和滑膜炎有關(guān)。張口、閉口及咀嚼時(shí)疼痛加重。有許多患者僅有關(guān)節(jié)雜音，骨質(zhì)增生、骨贅以及伴有關(guān)節(jié)盤穿孔或破裂的患者可聞及關(guān)節(jié)彈響、摩擦音和破碎音。

（三）診斷要點(diǎn)：患者年齡大多在40歲以上，病程長(zhǎng)，關(guān)節(jié)區(qū)疼痛反復(fù)發(fā)作。下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)可聞及關(guān)節(jié)雜音，張口受限，張口型偏斜。關(guān)節(jié)外側(cè)及后區(qū)壓痛，可出現(xiàn)面部不對(duì)稱。關(guān)節(jié)X線片可見關(guān)節(jié)間隙狹窄、髁突、關(guān)節(jié)窩以及關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)出現(xiàn)退行性改變，如骨贅形成、髁突前斜面唇狀增生、骨質(zhì)硬化、囊性變以及髁突及關(guān)節(jié)窩磨平等。關(guān)節(jié)造影或磁共振可見關(guān)節(jié)盤前移位、關(guān)節(jié)盤穿孔、破裂等改變。

（四）治療方案：以保守治療為主。藥物治療包括服用地西泮、乙酰水楊酸鈉、止痛藥和肌松弛藥物。熱敷、按摩以及張口訓(xùn)練可減輕肌與關(guān)節(jié)疼痛。牙合墊治療應(yīng)注意掌握時(shí)間，一般戴2周后可改用夜間戴。保守治療無效時(shí)可行手術(shù)治療。