第三節(jié)　顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直

一、關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直

（一）發(fā)病特點：顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直是指因器質(zhì)性病變導(dǎo)致長期開口困難或完全不能開口者�？煞譃殛P(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直和關(guān)節(jié)外強(qiáng)直。關(guān)節(jié)外強(qiáng)直的常見病因，過去以壞疽性口炎（走馬疳）最多，但現(xiàn)在壞疽性口炎已極罕見。目前，常見病因是損傷，如上頜結(jié)節(jié)、下頜升支部位的開放性骨折或火器傷，均可在上下頜間形成攣縮的瘢痕；顏面部各種物理或化學(xué)的3度燒傷后，造成面頰部組織廣泛瘢痕，也是常見病因之一。鼻咽部、顳下窩腫瘤放射治療后，頜面軟組織廣泛地纖維變，也可造成頜間瘢痕攣縮。

（二）臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)強(qiáng)直大多發(fā)生在兒童，隨著年齡的增長，出現(xiàn)進(jìn)行性張口受限。早期為纖維性強(qiáng)直，纖維性強(qiáng)直進(jìn)一步發(fā)展為骨性強(qiáng)直，所以關(guān)節(jié)強(qiáng)直病史較長，一般在幾年以上。纖維性強(qiáng)直在關(guān)節(jié)區(qū)無疑疼痛，進(jìn)行性張口受限，由于纖維組織有彈性，所以患者可輕微地張口。測向運動明顯受限，開口型偏向患側(cè)，患側(cè)髁突活動度明顯減弱。骨性強(qiáng)直則表現(xiàn)為完全不能張口，偶微小的張口度是由于顱骨、顴弓骨縫的彈性所致。進(jìn)食及語言困難，患側(cè)髁突活動度消失。

（三）診斷要點：

1、關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直：

（1）開口困難；

（2）面下部發(fā)育障礙畸形；

（3）咬合關(guān)系紊亂；

（4）髁突活動減弱或消失；

（5）X線檢查顯示髁突、關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)間隙影像模糊或消失。

2、關(guān)節(jié)外強(qiáng)直：

（1）開口困難；

（2）口腔或頜面部瘢痕攣縮或缺損畸形；

（3）髁突活動減弱或消失；

（4）X線檢查顯示髁突、關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)間隙清晰可見。

（四）治療方案：關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直和關(guān)節(jié)外強(qiáng)直的治療一般都須采用外科手術(shù)。

1、在施行手術(shù)前，必須有正確的診斷。首先要確定是關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)外強(qiáng)直或混合型強(qiáng)直；確定強(qiáng)直的性質(zhì)是纖維性還是骨性；病變是單側(cè)或雙側(cè)，以及病變的部位和范圍，方能制定正確的手術(shù)計劃。

2、根據(jù)病變范圍、程度可選用局麻。如必須在全麻下手術(shù)，為了防止舌后墜發(fā)生窒息的危險，應(yīng)采用清醒插管術(shù)或氣管鏡引導(dǎo)插管術(shù)；術(shù)后應(yīng)在病員完全清醒后方可拔去氣管插管。

3、治療關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直的手術(shù)有髁突切除術(shù)及顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)。髁突切除術(shù)適用于纖維性強(qiáng)直的病例；顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)又稱假關(guān)節(jié)形成術(shù)，適用于骨性強(qiáng)直病例。

4、關(guān)節(jié)外強(qiáng)直手術(shù)的基本方法是：切斷和切除頜間攣縮的瘢痕；鑿開頜間粘連的骨質(zhì)，恢復(fù)開口度。

5、混合性強(qiáng)直的治療原則是關(guān)節(jié)內(nèi)、外強(qiáng)直手術(shù)的綜合應(yīng)用。

二、頜間攣縮

（一）發(fā)病特點：顳下頜間攣縮：主要由外傷和感染所致。外傷包括面頰部大范圍的撕脫傷、火器傷、開放性骨折，如上合結(jié)節(jié)部或下頜支部的骨折或火器傷等造成頜間瘢痕攣縮。感染包括口內(nèi)大面積潰瘍，嚴(yán)重的紡纖菌累及面部和頜骨，牛皮癬、大皰性表皮松解等皮膚病伴發(fā)面部皮膚瘢痕攣縮。頜間攣縮主要表現(xiàn)為不同程度的張口困難或完全不能張口。

有面頰部外傷，開放性骨折、感染、物理與化學(xué)性損傷，放射治療和手術(shù)史。

（二）臨床表現(xiàn)：頜間攣縮主要表現(xiàn)為不同程度的張口困難或完全不能張口。下頜側(cè)向運動受限，根據(jù)頜間纖維瘢痕的范圍以及嚴(yán)重程度各不相同。有棉布皮膚外傷和感染史的病例，面部有明顯的瘢痕、缺損畸形以及因瘢痕收縮引起的面布畸形。開放性骨折，特別是位于牙槽突部的骨折可使牙排列紊亂�？趦�(nèi)可有瘢痕條索。因關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)本身未受累，所以髁突有一定的活動度，只有頜間瘢痕條索時，髁突活動度減弱，如有頜間骨性粘連，髁突活動故可消失，但側(cè)向運動時有一定活動度。發(fā)生在發(fā)育期以后的頜間攣縮主要表現(xiàn)為張口困難，而在發(fā)育期前的病例，可伴有面部發(fā)育畸形和牙合關(guān)系紊亂。

（三）診斷要點：診斷檢查有面頰部外傷，開放性骨折、感染、物理與化學(xué)性損傷，放射治療和手術(shù)史。關(guān)節(jié)外病變所致的張口困難或完全不能張口，頜間可觸及范圍不等的瘢痕條索，耳前區(qū)觸壓患，髁突活動故減弱或消失。

（四）治療方案：以手術(shù)治療為主，手術(shù)切除上、下頜間，喙突與上頜結(jié)節(jié)、顴骨之間以及關(guān)節(jié)囊不外的纖維條索和骨性粘連。植皮或用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)中使用開口器，使開口度達(dá)到最大程度。手術(shù)后堅持開口訓(xùn)練。對伴有面部缺損畸形者，可與上述手術(shù)同期進(jìn)行皮瓣修復(fù)對棉布畸形者可行正頜手術(shù)或植入骨組織以及生物代用品。