第二節(jié)　免疫介導(dǎo)的繼發(fā)性腎小球疾病

一、狼瘡性腎炎（LN）

（一）診斷依據(jù)

1、發(fā)病特點(diǎn)：主要由自身抗原抗體復(fù)合物沉積在腎小球和腎小管－間質(zhì)所致，臨床上可為血尿、蛋白尿、腎病綜合征、急性或慢性腎衰竭。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑短期療效常較好。

2、臨床表現(xiàn)：

（1）SLE原發(fā)病表現(xiàn)：光過敏、皮疹尤其是紅斑、紫癜，發(fā)熱、疲乏、脫發(fā)、口腔潰瘍、多發(fā)性關(guān)節(jié)痛、漿膜炎、心肺損害、腎臟病變、抽搐及精神癥狀。

（2）誘因起�。喝珀柟庹丈洹⒏腥�、妊娠、分娩、某些藥物、手術(shù)等。

（3）既往可有激素及其免疫抑制劑用藥史，病程遷延、反復(fù)發(fā)作。

（4）除SLE相應(yīng)體征，如發(fā)熱、皮膚紅斑、關(guān)節(jié)腫脹外，尚有浮腫、血壓高等。





3、輔助檢查：

（1）化驗(yàn)檢查：根據(jù)病情輕重、病程進(jìn)展下列指標(biāo)可出現(xiàn)不同程度異常：除貧血，鏡下血尿，24小時(shí)尿蛋白定量持續(xù)增高，肝腎功能損害，血沉快外，血清蛋白電泳，LE細(xì)胞，類風(fēng)濕因子，血清補(bǔ)體C3、C4、CH50，抗核抗體，抗雙鏈DNA抗體，抗Sm抗體，抗ENA抗體，抗磷脂抗體等也有改變。

（2）器械檢查：心電圖，胸部X線片，肝膽、雙腎B超等也可查到陽性證據(jù)。

（3）特殊檢查：皮膚狼瘡帶試驗(yàn)，腎穿刺活體組織檢查是重要的診斷依據(jù)。

（二）診斷和鑒別診斷

采用美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ARA）1982年修訂的SLE分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，即11項(xiàng)中符合4項(xiàng)或以上者，可診斷為SLE。系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎（LN）除符合SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)外，尚應(yīng)具有腎臟累及表現(xiàn)：持續(xù)的蛋白尿及鏡下血尿以及腎功能損害。腎穿刺病理檢查對診斷有重要的參考價(jià)值。本病誤診率較高，臨床上應(yīng)與原發(fā)性腎小球疾病、痛風(fēng)腎、紫癜性腎炎以及其它風(fēng)濕性疾病腎損害相鑒別。

（三）治療方案

1、一般治療：活動(dòng)期病人應(yīng)臥床休息，避免強(qiáng)陽光照射，有感染者應(yīng)積極控制感染，禁用普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、肼苯達(dá)嗪等藥物。

2、藥物治療：強(qiáng)調(diào)分級(jí)治療/個(gè)體化原則，最好能有腎活檢病理學(xué)檢查作指導(dǎo)。

（1）糖皮質(zhì)激素：根據(jù)病情輕重選用不同劑量（個(gè)體化）潑尼松1mg/kg·d，共8周，可于6個(gè)月內(nèi)逐漸減量至5 ~10mg/d，對病情嚴(yán)重或暴發(fā)型或合并狼瘡腦時(shí)可考慮予甲基強(qiáng)的松龍0.5 ~1.0g/日靜滴沖擊治療，連續(xù)三天一療程，必要時(shí)重復(fù)。

（2）細(xì)胞毒藥物：常選用環(huán)磷酰胺（CTX）0.5g/m2，靜注，每月一次，共6個(gè)月；可加量至0.75 ~1g/m2，每月一次，當(dāng)外周血WBC＜40×109 /L或中性粒細(xì)胞＜1.5×109 /L，應(yīng)減量或停藥。

（3）環(huán)孢素：其治療價(jià)值近年來已受到重視，但不應(yīng)作為首選藥物。

（4）維持治療：可單用潑尼松逐漸減量至0.05~0.2mg/kg，隔日。如6個(gè)月后病情控制不理想，可應(yīng)用麥考酚嗎乙酯1.0 ~2.0g/d或硫唑嘌呤2mg/kg·d，最大劑量150 ~200mg/d。也可將CTX改為每3個(gè)月一次病情緩解后維持治療一年，可考慮重復(fù)腎穿刺判斷病情控制情況，病情緩解3年以上，可停用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。

3、中醫(yī)中藥治療。

4、其它：如血漿置換、免疫吸附、免疫球蛋白IgG靜脈注射、全身淋巴放射照射等，有條件時(shí)可選用。

5、LN腎功能進(jìn)行性惡化者，應(yīng)視雙腎大小、病程長短、腎功能惡化速度以及有無狼瘡活動(dòng)等情況給予激素、CTX等治療。如已進(jìn)入終末期腎衰者（如雙腎已萎縮）即予以替代治療（透析或腎移植）。

二、系統(tǒng)性血管炎

（一）ANCA相關(guān)性小血管炎

1、發(fā)病特點(diǎn)：繼發(fā)于結(jié)節(jié)性多血管炎、Wegener肉芽腫、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎，病理表現(xiàn)為局灶節(jié)段性腎小球毛細(xì)血管袢壞死、伴新月體形成，免疫熒光鏡和電鏡下沒有或僅有少量免疫蛋白和補(bǔ)體等沉積，故稱為寡免疫性腎小球腎炎。

2、臨床表現(xiàn)：多見于中老年人，僅有鏡下血尿，輕中度蛋白尿，緩慢或快速進(jìn)展的腎功能損害。

3、治療方案

糖皮質(zhì)激素和CTX聯(lián)合治療常有較好療效。

（二）典型的結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎

1、發(fā)病特點(diǎn)：病理表現(xiàn)為腎小球缺血性改變，可見毛細(xì)血管袢塌陷和閉塞。

2、臨床表現(xiàn)：為輕中度蛋白尿，高血壓，緩慢進(jìn)展的腎功能減退，無血尿，血補(bǔ)體正常，ANCA陰性。

3、治療方案：糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療有一定療效。

三、紫癜性腎炎

1、發(fā)病特點(diǎn)：繼發(fā)于過敏性紫癜，病理表現(xiàn)與IgA腎病相同。

2、臨床表現(xiàn)：主要是鏡下血尿和輕中度蛋白尿，肉眼血尿和腎病綜合征并不多見。伴其他系統(tǒng)表現(xiàn)：紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛，皮膚活檢可見IgA沉積（IgA腎炎無這些表現(xiàn)）。

3、治療方案：輕癥僅作對癥治療即可。中重度者，可用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物治療，大多預(yù)后較好。

四、血栓性微血管病

1、發(fā)病特點(diǎn)：溶血尿毒綜合征（HUS）血栓性血小板減少性紫癜（TTP）抗磷脂綜合征、藥物如絲裂霉素和環(huán)孢素A都有可能引起血栓性微血管病，從而導(dǎo)致腎臟毛細(xì)血管和小動(dòng)脈血栓，腎小球缺血，急性腎損傷。

2、臨床表現(xiàn)：鏡下或肉眼血尿，尿蛋白<2g/d，偶發(fā)腎病綜合征。

3、治療方案：對癥治療為主，包括糾正血容量不足、控制高血壓、肝素、華法林抗凝治療，必要時(shí)血漿置換。

五、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、發(fā)病特點(diǎn)：由原發(fā)病直接引起的腎損害不多見，都是其它繼發(fā)病如淀粉樣變、治療藥物如青霉胺、非甾體類抗炎藥。主要表現(xiàn)為膜性病變或間質(zhì)性腎炎。

2、臨床表現(xiàn)：血尿和蛋白尿及腎病綜合征表現(xiàn)。

3、治療方案：常于停藥后自行緩解，糖皮質(zhì)激素有效。

六、多發(fā)性肌炎和皮肌炎

偶可引起局灶節(jié)段性腎小球腎炎，系膜區(qū)可見lgG和補(bǔ)體沉積。糖皮質(zhì)激素治療有效。

七、干燥綜合征

腎小管間質(zhì)損害可表現(xiàn)為腎小管酸中毒，腎小管濃縮功能障礙等，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑有效。

八、混合性結(jié)締組織病

病理表現(xiàn)為膜性腎病或膜增生性腎小球腎炎，有血尿和輕中度蛋白尿，糖皮質(zhì)激素有較好療效。