三、治療方案

三、治療方案

（一）原發(fā)疾病和加重因素的治療

（二）CKD的一體化治療

1、治療原則



      2、營養(yǎng)治療

（1）熱量攝入：126－147kj/kg·d﹙30－35kcal/kg·d﹚

（2）蛋白質(zhì)攝入：非糖尿病CKD，Ⅰ、Ⅱ期推薦0.8g/kg·d，Ⅲ期起減至0.6g/kg·d，進(jìn)入Ⅳ期，進(jìn)一步減至0.4g/kg·d。糖尿病腎病者，推薦0.8g/kg·d，當(dāng)GFR下降后減至0.6g/kg·d。

（3）其他營養(yǎng)素：脂肪攝入量不超過總熱量的30%，膽固醇攝入量＜300mg/d；磷攝入量＜800mg/d，髙磷血癥者＜500mg/d。注意補(bǔ)充葉酸、水溶性維生素、以及鈣、鐵、鋅等礦物質(zhì)。

3、降壓治療：可選擇ACEI和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、CCB等藥物。

4、控制蛋白尿。

5、腎性貧血治療：對于營養(yǎng)不良性貧血首先應(yīng)給予鐵劑、葉酸、及維生素B₁₂治療；當(dāng)確診貧血原因?yàn)榇偌t細(xì)胞生成素（EPO）缺乏時，應(yīng)給予刺激紅細(xì)胞生成藥物（ESAs）治療。

（1）ESAs治療：間隔兩周或連續(xù)兩次Hb＜110g/L，應(yīng)開始實(shí)施ESAs治療。對非血透患者推薦皮下給藥，血透患者可靜脈給藥。初始劑量100~120U/kg·w，每周2~3次，靜脈給藥120~150U/kg·w。每周3次。若維持治療期Hb濃度每月上升>10g/L，應(yīng)酌情減少25%的劑量，反之應(yīng)增加25%用量。

（2）鐵劑補(bǔ)充：

1）接受ESAs治療的CKD I~V期患者均應(yīng)補(bǔ)鐵，達(dá)到并維持鐵狀態(tài)的目標(biāo)值（非透析或腹膜透析者血清鐵蛋白>100ng/ml，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）>20%；血透患者血清鐵蛋白>200ng/ml，TSAT>20%，或網(wǎng)織紅細(xì)胞Hb量（CHr）<29pg）。

2）蔗糖鐵是最安全的靜脈補(bǔ)鐵制劑，其次是葡萄糖醛酸鐵、右旋糖酐鐵。

3）靜脈補(bǔ)鐵是最佳的補(bǔ)鐵途經(jīng)。血透患者優(yōu)選靜脈補(bǔ)鐵，非透析或腹膜透析者可靜脈或口服補(bǔ)鐵。對于TSAT<20%或血清鐵蛋白<100ng/ml的CKD患者，靜脈補(bǔ)鐵100~125mg/w，連續(xù)8~10周；對于TSAT≥20%，血清鐵蛋白≥100ng/ml的CKD患者，則每周一次靜脈補(bǔ)鐵25~125mg；對于血清蛋白>500ng/mI的CKD患者，不推薦常規(guī)使用靜脈鐵劑。

6、腎性骨病治療：

（1）高轉(zhuǎn)化性骨病治療：

1）控制血磷：每日磷攝入量應(yīng)<600~800mg，新型磷結(jié)合劑（鹽酸丙烯胺聚合物、碳酸鑭、多核氫氧化鐵）、以及碳酸鈣口服。

2）維持血鈣于8.4~9.5mg/dl(2.10~2.37mmol/L)范圍以內(nèi)。若血清Ca＞2.37mmol/L，鈣攝入量應(yīng)＜1.5g/d；若血清Ca＜2.37mmol/L，鈣攝入量可達(dá)1.5~3.0g/d。對明顯高磷血癥（血磷＞2.33mmol/L或7.0mg/dl）或鈣磷乘積＞55mg2/dl2者，則應(yīng)停用鈣劑，以防心血管和其他組織鈣化加重。

3）合理使用VD：原則上應(yīng)以最小的活性VD劑量，維持PTH、Ca、P在合適的目標(biāo)范圍，鈣磷乘積＜55mg2/dl2時才能應(yīng)用。活性VD治療適應(yīng)證：①慢性腎臟病3期，血漿PTH＞70pg/ml，4期血漿PTH＞110~115pg/ml；②慢性腎臟病3、4期患者，血清鈣＜9.5mg/dl(2.37mmol/L)或血磷＞4.6mg/dl(1.49mmol/L)；③慢性腎臟病5期患者

血漿PTH＞300pg/ml或血Ca＜10.2mg/dl(2.54mmol/L)，血P＞5.5mg/dl(1.83mmol

/L)。

（2）低轉(zhuǎn)化性骨�。�無動力性骨病）的治療：主要以預(yù)防為主，包括1）預(yù)防與治療鋁中毒；2）合理使用活性VD，避免過分抑制PTH的分泌；3）合理使用鈣劑，避免高血鈣；4）嚴(yán)格掌握甲狀旁腺手術(shù)適應(yīng)證，全切后要加前臂甲狀旁腺種植。

7、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：

尿毒癥患者只有維持2L/d以上尿量，才能有效排泄代謝產(chǎn)物。應(yīng)注意液體的補(bǔ)充，但應(yīng)防治水鈉潴留、水腫、高血壓，適時應(yīng)用利尿劑。飲食限鹽3~5g/d，有高鉀血癥時應(yīng)限鉀攝入；補(bǔ)充碳酸氫鈉3~10g/d。血鉀>6.5mmol/L或CO₂結(jié)合力<13.5mmol/L，經(jīng)積極治療難以糾正，應(yīng)實(shí)施急診血液凈化。

8、防治心血管并發(fā)癥：應(yīng)從CKD患病之初就開始綜合防治，不僅需對心血管并發(fā)癥發(fā)病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、脂質(zhì)異常、高同型半胱氨酸血癥等積極管控，而且也要對蛋白尿、腎小球?yàn)V過率下降、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性過度增強(qiáng)、尿毒癥毒素蓄積、鈣磷代謝紊亂、貧血、感染、細(xì)胞外液增加、營養(yǎng)不良等心血管并發(fā)癥發(fā)病的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素也要及早干預(yù)。

9、控制感染：原則上依據(jù)腎小球?yàn)V過率的狀況，調(diào)整藥物的劑量和給藥間隔時間，詳細(xì)的、權(quán)威性的劑量調(diào)整，可參考美國大學(xué)內(nèi)科醫(yī)師手冊“腎衰竭的藥物處方”（www.acponline.org）。

10、促進(jìn)尿毒癥性毒物的腸道排泄：可采用刺激腸蠕動、增加場內(nèi)滲透壓及結(jié)合腸道內(nèi)毒性物質(zhì)的方式達(dá)到促進(jìn)尿毒癥毒性物質(zhì)經(jīng)腸道排泄的目的，可給予氧化淀粉、甘露醇、大黃制劑等。

11、腎臟替代治療：包括血液凈化和腎移植。常用的血液凈化方式有血液透析、血液濾過及腹膜透析等。