一、容量不足
（一）診斷依據(jù)
1、發(fā)病特點：容量不足分為絕對容量不足和相對容量不足。絕對容量不足是由于體液從細胞外液丟失速率超過攝入速率，從而導致細胞外液量減少。當細胞外液量正常甚至增多，而血管內(nèi)容量減少則稱為相對容量不足。
（1）絕對容量不足：引起絕對容量不足的原因包括水鈉攝入不足和排泄增多，后者又分為腎性和非腎性兩大類。
1）腎性原因：
A、水鈉同時丟失：a、使用利尿劑；b、滲透性或溶質(zhì)性利尿（如甘露醇脫水、糖尿病酮癥酸中毒、血糖顯著升高和大面積燒傷等）；c、腎小管間質(zhì)疾��；d、少尿型急性腎損傷恢復期和尿路梗阻解除早期；e、慢性腎功能不全；f、醛固酮減少或抵抗。
B、水丟失為主：見于垂體性尿崩癥（中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天或后天病變）和腎性尿崩癥（高鈣血癥、低鉀血癥、腎乳頭壞死、藥物所致的腎小管損傷）。
2）非腎性原因：
A、胃腸道丟失：見于嘔吐、腹瀉、腸瘺、胃腸減壓等；
B、皮膚丟失：大量出汗、大面積燒傷等；
C、呼吸道丟失：氣管切開、人工呼吸機等過度通氣等。
（2）相對容量不足：
1）血管容量增加：見于敗血癥、肝硬化腹水、過度使用血管擴張藥等原因；
2）細胞外液再分布異常：嚴重低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降，急性胰腺炎、腹膜炎、腸梗阻缺血性腸壞死等引起毛細血管通透性顯著增高，水分大量從血管內(nèi)流出至組織間隙；
3）其他：各種原因?qū)е碌男妮敵隽繙p少，如心衰、心包填塞等。
2、臨床表現(xiàn)：
（1）癥狀體征：除原發(fā)病表現(xiàn)外，容量不足主要表現(xiàn)為組織血流灌注不足和機體代償反應，如乏力、口渴、心悸和直立性頭暈等，嚴重時可出現(xiàn)少尿、發(fā)紺，甚至意識障礙等器官缺血、缺氧表現(xiàn)。
（2）輔助檢查：
1）根據(jù)心率、脈搏、血壓、皮膚濕度可對患者血流動力學狀態(tài)作出初步判斷；
2）坐臥位舒張壓差＞10mmHg是確定容量不足的可靠指標；
3）中心靜脈壓＜8cmH₂O可確診，（中心靜脈壓正常值是8~12cmH₂O）。心功能不全時，應采用Swan-Ganz導管測定心排出量和肺毛細血管楔壓，可檢測擴容后早期容量變化，以避免過度擴容。
（二）治療方案
首先應補充有效循環(huán)血容量，盡可能恢復體內(nèi)水鈉平衡。補液量、途徑、速度及補液種類應根據(jù)體液丟失的狀態(tài)而定，不也過程中應密切關注患者心、腎功能等情況，及其治療反應，及時調(diào)整治療方案。
1.補液量：主要根據(jù)已經(jīng)丟失和繼續(xù)丟失的液體量決定。
失水量＝（實際血細胞比容－正常血細胞比容）/正常細胞比容×體重×0.2×1000
其中正常血細胞比容男性0.48，女性0.42，式中0.2是細胞外液占體重的20%。
2.補液速度：首要目的是恢復循環(huán)功能。輕度容量不足，給予口服補液即可，重者需靜脈補液�？傃a液量的1/3~1/2 可在24小時內(nèi)補足，其余部分可在 24~48小時䃼足，補液速度原則上前快后慢。
3.補液種類：常用的溶液有葡萄糖溶液、生理鹽水、糖鹽水、碳酸氫鈉、林格氏液、血漿等。補液過程 應密切觀察血鉀和酸堿平衡變化，根據(jù)不同需要及時調(diào)整補液種類。
二、容量過多
（一）診斷依據(jù)
1、發(fā)病特點：液體進入人體內(nèi)過多或排泄過少，常伴總鈉量增多，但循環(huán)血量可能正常甚至降低。
（1）細胞外液再分布異常：
1）全身靜脈壓升高：見于右心功能不全、縮窄性心包炎。
2）局部靜脈壓升高：見于左心功能不全引起的肺靜脈高壓，下腔靜脈和門靜脈阻塞。
3）血漿滲透壓下降：見于腎病綜合征、嚴重營養(yǎng)不良、肝硬化和肝衰竭引起的嚴重低蛋白血癥 。
4）淋巴回流受阻：見于腫瘤、絲蟲病等引起的淋巴管阻塞，手術和外傷引起的淋巴管損傷。
5）綜合因素。
（2）水鈉排泄減少：見于腎小球腎炎、腎衰竭、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、抗利尿激素異常分泌綜合征等。
2、臨床表現(xiàn)：原發(fā)病表現(xiàn)常較突出；多有水腫、漿膜腔積液和循環(huán)血量不足；容量嚴重增多時，可導致肺水腫，引起咳嗽、呼吸困難、咯粉紅色泡沫痰等；當體液滲透壓顯著改變時，還可出現(xiàn)腦細胞脫水或腦水腫等相應神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
（二）治療方案
積極治療原發(fā)病才是治本之策，以下措施只是治標之計。
（1）限制水鈉攝入：入水量＜前日出水量的500ml左右，鈉鹽攝入控制在5~6g/d，當存在嚴重低鈉血癥時，應增加鈉補充，同時給予袢利尿劑。
（2）增加水鈉排出：首先利尿劑和脫水劑。常用袢利尿劑，如呋塞米20~40mg，1次/d，口服最大劑量為100mg/d，嚴重水腫時靜脈用藥，呋塞米起始劑量20~40mg，單次最大劑量為200~400mg，每日最大劑量<400~600mg，以免發(fā)生耳毒反應。
（3）增加組織間液回流：當血漿白蛋白濃度<30g/L時，可適當補充白蛋白或輸注血漿以提高血漿滲透壓。但白蛋白在體內(nèi)半衰期較短（4~6小時），故療效有限。
三、低鈉血癥
（一）診斷依據(jù)
1、發(fā)病特點：是指血鈉濃度＜135mmol/L，常伴有血漿滲透壓下降。
（1） 低容量性低鈉血癥：其特點是體內(nèi)鈉總量和總水量均減少，鈉丟失量大于水丟失量，細胞外液容量不足，又稱為低滲性失水或缺鈉性低鈉血癥。
1）經(jīng)腎丟失：a、應用利尿劑和脫水劑；b、腎小管-間質(zhì)疾病、急性腎損傷多發(fā)期、尿路梗阻解除后早期、醛固酮減少癥等。
2）腎外丟失：a、胃腸道丟失如腹瀉、嘔吐；b、經(jīng)皮膚丟失：大量出汗、大面積燒傷。
（2）等容量性低鈉血癥：體液容量正�；蜉p度增高，體內(nèi)總鈉含量正�；蚪咏！�
1）抗利尿激素分泌增加：抗利尿激素分泌異常綜合征是引起抗利尿激素分泌增加，導致等容量性低鈉血癥最常見的原因。其他如疼痛、恐懼、惡心和一些藥物（卡馬西平、環(huán)磷酰胺、嗎啡等）也可引起抗利尿激素分泌增多。
2）大量補充水和低鈉溶液。
3）甲狀腺功能減退。
4）腎上腺皮質(zhì)功能低下。
（3）高容量性低鈉血癥：指體內(nèi)鈉總量和體液容量都增加，但體液總量增加更明顯，出現(xiàn)低鈉血癥伴血容量增加。
1）水腫性疾�。撼溲孕乃�、肝硬化腹水、腎病綜合癥等。
2）急、慢性腎衰。
3）抗利尿激素分泌異常綜合征補充水和低鈉溶液過多。
2、臨床表現(xiàn)：低鈉血癥最典型的表現(xiàn)是細胞水腫，特別是腦水腫。血鈉＞130mmol/L時，臨床表現(xiàn)不明顯；血鈉在125~130mmol./L時，表現(xiàn)為胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐等；當血鈉＜125mmol/時，易并發(fā)腦水腫，表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、嗜睡、昏迷、癲癇等；進一步加重可發(fā)生腦疝、呼吸衰竭、死亡。
（二）治療方案
1、急性低鈉血癥血鈉＜120mmol/L，并伴有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)時，應緊急治療，合并容量不足時可靜脈輸注3%或5%氯化鈉溶液。鈉需要量公式：
鈉需要量（g）＝（目標血鈉mmol﹣實際血鈉mmol）×體重×0.6（男）或0.5（女）×58
2、對于無癥狀輕度低鈉血癥、慢性低鈉血癥、嚴重急性低鈉血癥經(jīng)處治血鈉回升至120~125mmolL，癥狀緩解后，主要治療措施是限水或低鈉補液，同時增加飲食或輸液中鈉的補充。容量過多時，應給予利尿劑。
3、原發(fā)病的治療十分重要，上述治療療效不佳時，可用碳酸鋰或地美環(huán)素，兩者均可抑制集合管對抗利尿激素的反應。
四、高鈉血癥
（一）診斷依據(jù)
1、發(fā)病特點：指血鈉＞145mmol/L，伴血漿滲透壓升高，＞300mOsm/kg·H₂O。
（1）低容量性高鈉血癥：水鈉攝入減少、丟失增多或同時存在，失水＞失鈉，造成高鈉血癥伴容量不足。1）水攝入減少；2）水丟失過多。
（2）等容量性高鈉血癥：
1）腎外丟失：發(fā)熱和高分解代謝狀態(tài)；
2）腎內(nèi)丟失：抗利尿激素合成或釋放障礙（如中樞性尿崩癥）；集合管對抗利尿激素反應缺陷（腎性尿崩癥）；激素降解過快，以水丟失為主，鈉無丟失，。
（3）高容量性高鈉血癥：體內(nèi)總水量增加的高鈉血癥，臨床少見。
2、臨床表現(xiàn)：細胞外液的高滲狀態(tài)使細胞脫水，尤其腦細胞脫水嚴重。早期煩躁不安，后轉(zhuǎn)為抑郁淡漠，肌張力增高、腱反射亢進；重者可出現(xiàn)抽搐、顱內(nèi)出血、硬膜下血腫、昏迷、死亡。多飲多尿、直立性低血壓、心率快，頸靜脈塌陷。高容量時可出現(xiàn)肺水腫、高血壓、水腫等。
（二）治療方案
（一）液體選擇：
1、低容量性高鈉血癥：嚴重低血容量時，給予等張生理鹽水；輕中度者，可直接應用0.45%的低滲鹽水或5%葡萄糖溶液。
2、等溶性高鈉血癥：給與足夠的飲水，或靜脈輸注5%葡萄糖液或0.45~0.6%的低滲鹽水，可適當給予利尿劑。
3、高容量性高鈉血癥：使用利尿劑減少容量負荷過重。
（二）補液量計算：
水丟失量（L）＝（實際鈉濃度－140）/140×實際體重×0.5（男）或×0.4（女）。
（三）補液速度：計算得到的補液量可于48~72小時內(nèi)補給，其中1/3應在最初的6~8小時補充，總量的1/2在其后的24小時補足，其余在后期補足。總的補液原則是先快后慢。
第一節(jié) 水、鈉平衡紊亂