第四節(jié)　冠狀動脈疾病的其他表現(xiàn)形式

一、變異型心絞痛

（一）診斷依據

1、發(fā)病特點：是繼發(fā)于心肌缺血后的少見綜合征。

1）幾乎完全在靜息比發(fā)病，無誘因，一過性的冠狀動脈痙攣導致一過性ST段抬高；

2）此病患者較年輕，除吸煙外，無冠心病易患因素；

3）發(fā)病時間集中在午夜至上午8點之間，ECG很難捕捉，動態(tài)ECG可發(fā)現(xiàn)；

4）冠狀動脈痙攣可誘導血液淤滯，使內管內纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，因此血漿內纖維蛋白濃度24小時內是波動的，峰值在午夜；

5）常伴有心律失常所至暈厥；

6）臨床表現(xiàn)不與冠狀動脈狹窄成正比。

（二）治療方案

硝酸酯類與CCB藥物合用是治療變異性心絞痛的主要手段，緩釋硝苯地平對抑制其心肌缺血有很好療效，哌唑嗪是選擇性腎上腺素能受體阻滯劑，治療有效。阿斯匹林可能會加重變異型心絞痛發(fā)作，β受體阻滯劑對此病的療效有爭議。

二、冠狀動脈造影結果正常的胸痛——X綜合征

（一）診斷依據

1、發(fā)病特點：有心絞痛或類似于心絞痛的胸痛，平板運動時出現(xiàn)ST段下移，而冠狀動脈造影無異常發(fā)現(xiàn)。本病預后良好，但由于癥狀存在，迫使患者反復就醫(yī)，導致各種檢查的過度應用和藥品的消耗，一直生活質量下降，日常工作受影響。絕經期前女性多見。

本病病因不清，部分患者運動負荷試驗心肌乳酸產生過多，提示心肌缺血，另外，微血管灌注功能障礙，交感和迷走神經平衡失調，痛覺閾降低，均可導致本病。

血管超聲顯示有冠狀動脈內膜增厚，早期動脈粥樣硬化斑塊形成及冠狀動脈血流儲備降低。ECG可正常，也可有非特異性ST-T改變，近20%患者運動試驗陽性。

2、治療：本病無特異療法，β受體阻滯劑和CCB均能減少胸痛發(fā)作，硝酸甘油不能提高大多數(shù)患者的運動耐受量，但可以改善癥狀，可試用。

三、心 肌 橋

（一）診斷依據

1、發(fā)病特點：冠狀動脈通常走行于心外膜下，如有一段行走于心肌內，這束心肌纖維被稱為心肌橋，行走于橋下的冠狀動脈稱為壁冠狀動脈。由于壁冠狀動脈在每個心動周期中的收縮期被擠壓，而產生遠端心肌缺血，臨床上可表現(xiàn)為類似心絞痛的胸痛、心律失常，偶可引起心�；蜮�死。

冠狀動脈造影顯示橋段下收縮期血管被擠壓，舒張期又恢復正常，稱為擠奶現(xiàn)象。

2、治療：本病無特效治療。β受體阻滯劑等降低心肌收縮力的藥物可緩解癥狀，支架治療因易導致血管穿孔而不宜采用，手術分離壁冠狀動脈曾被視為根治本病的良方，但也有再復發(fā)的病例。一旦確診本病，應盡量避免使用硝酸酯類藥劑及多巴胺等正性肌力藥。