第一節(jié)　急性心包炎

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點：急性心包炎可分為纖維蛋白性和滲出性兩種，急性期臟層和壁層胸膜上有纖維蛋白、白細胞及少許內(nèi)皮細胞浸潤，此時尚無明顯積液，為纖維蛋白性心包炎；隨后液體滲出加劇，轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性心包炎，可為漿液纖維蛋白性。最常見病因為特發(fā)性和感染性。以典型的胸痛、心包摩擦音和特異性心電圖表現(xiàn)為特征。

（二）臨床表現(xiàn)：與呼吸運動有關(guān)聯(lián)的胸痛因咳嗽疼痛加重；呼吸困難，重者可有端坐呼吸，呼吸淺快，口唇發(fā)紺；全身癥狀有發(fā)熱、畏寒、多汗、困乏、納差等。

陽性體征：

1）心包摩擦音：胸骨下端劍突區(qū)可聽到性質(zhì)粗糙呈搔抓樣，大多與心室收縮、舒張相一致的雙相摩擦音；

2）心包積液征象：

A、心包積液體征：心濁音界擴大并隨體位變化，心率快，心音遙遠，胸骨左緣3-4肋間可聞及心包叩擊音。

B、左肺受壓征：左肩胛內(nèi)下方有一濁音區(qū)語顫增強及支氣管呼吸音，稱Ewart征；

C、心臟壓塞征：a、急性心臟壓塞癥：靜脈壓升高、動脈壓降低、心率加快、脈搏細弱、脈壓減小、心搏出量顯著降低，嚴重時可出現(xiàn)休克；b、慢性心臟壓塞征：體液緩慢積聚，心臟逐漸受擠壓，心臟充盈受限，回心血量減少，靜脈淤阻，頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫。

（三）輔助檢查：

（1）化驗檢查：未確定潛在病因和鑒別診斷，通常白細胞升高，血沉加快，CRP增高，心肌標志物多正常；有心包膜下心肌受損時，CK-MB和cTnI升高。其他根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)選擇性進行的檢查，如疑為結(jié)核性心包炎應(yīng)查結(jié)核菌素試驗，測心包滲液腺苷脫氨基酶活性≥30U/L，具有特異性診斷價值；感染性心包炎應(yīng)做血培養(yǎng)；病毒性心包炎應(yīng)做血尿糞及咽拭子培養(yǎng)查病毒及抗體；甲狀腺疾病應(yīng)測促甲狀腺激素和T3、T4；等等。

（2）心電圖大多有ST-T改變。

（3）超聲心動圖是心包積液的極為敏感有又特異性的檢查。

（4）胸部X線在中等或大量積液時先是燒瓶樣心影，肺野清晰。

（5）CT和MRI是X線和超聲心動圖的補充，可提供心包積液更詳細的定量和區(qū)域及空間定位信息。

（6）心包穿刺可對滲液進行涂片、培養(yǎng)、細胞學(xué)檢查，有助于定性和查明病因；心臟壓塞征試穿刺抽液的適應(yīng)征，可減壓緩解癥狀。

（7）纖維心包鏡檢查是光導(dǎo)直視下對心包病變的觀察，同時可做活檢。

二、鑒別診斷






三、治療方案

（一）一般治療：

1、臥床休息、半臥位吸氧、低鹽飲食、高營養(yǎng)支持（高旦白、高熱量、高維生素）。

2、止痛治療：常用非甾體類抗炎藥，如阿斯匹林、布洛芬，必要時可用嗎啡，如對非甾體類藥反應(yīng)差，可選用秋水仙堿，首日1~2mg，以后0.5~1mg/d，連續(xù)3個月，可有效緩解疼痛，并預(yù)防復(fù)發(fā)。

3、除非有特殊指征，例如結(jié)締組織疾病、自身反應(yīng)性疾病、尿毒癥性心包炎，不應(yīng)使用糖皮質(zhì)類固醇激素。

（二）病因治療：

如結(jié)核性心包炎應(yīng)盡早抗癆治療、化膿性心包炎應(yīng)根據(jù)藥敏予以足量抗生素治療、特發(fā)性心包炎可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素加非甾體抗炎藥治療；尿毒癥性心包炎右血液透析或腹膜透析；放射損傷性心包炎可予以潑尼松10mg口服，每天3~4次，愈后應(yīng)逐漸減量停藥。

（三）解除心臟壓塞：

1、心包穿刺抽液；

2、心包腔引流。