第三節(jié)　心肌炎

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點(diǎn)：是指心肌局灶性或彌漫性炎癥病變，分為感染性和非感染性。感染性由各種病原微生物引起；非感染性由過敏、變態(tài)反應(yīng)、理化因素或藥物所致。本節(jié)著重介紹病毒性心肌炎。病毒性心肌炎是嗜心肌病毒感染引起的以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎。是感染性心肌炎最常見類型。

（二）臨床表現(xiàn)：

大多病人在發(fā)病前1~3周有呼吸道或消化道病毒感染的前驅(qū)癥狀，輕者無自覺癥狀，重者可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常、心源性休克、心衰甚至猝死�？煞譃槲逍停�

1、亞臨床型：無自覺癥狀，心電圖示ST-T改變，房早或室早，數(shù)周后恢復(fù)正常。

2、輕癥自限型：輕度心前區(qū)不適，心悸，無心臟擴(kuò)大和心衰。心電圖有ST-T改變，各種期前收縮，CK-MB和心臟cTnT或cTnI升高，經(jīng)治療漸恢復(fù)。

3、隱匿進(jìn)展型：病毒感染后一過性心肌炎表現(xiàn)，數(shù)年后心臟逐漸擴(kuò)大，表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病。

4、急性重癥型：有胸痛、心悸、氣短等癥，伴心動(dòng)過速、奔馬律、心衰甚至心源性休克。病情兇險(xiǎn)，可于數(shù)日內(nèi)因泵衰竭或嚴(yán)重心律失常死亡。

5、猝死型：死前無心臟病表現(xiàn)，于活動(dòng)中猝死，尸檢證實(shí)急性病毒性心肌炎。

（三）輔助檢查：

1、血化驗(yàn)檢查：血清CK-MB、cTnT、cTnI、LDH、AST、CRP均增高，血沉增快，外周白細(xì)胞增多。

2、病毒學(xué)檢查：急性期心內(nèi)膜、心肌、心包或心包積液檢出病毒、病毒片段病毒抗原；

病毒血清抗體滴度升高；病毒特異性IgM≥1：320；血中腸道病毒核酸陽性等均能支持診斷。

3、心電圖：可見ST-T改變及多種心律失常，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)病理性Q波。

4、胸部X線：心臟擴(kuò)大，重者可有肺淤血或肺水腫。

5、超聲心動(dòng)圖：正�；虿煌�程度的心臟擴(kuò)大、室壁運(yùn)動(dòng)減弱，附壁血栓。

6、放射性核素心肌顯像：對(duì)心肌壞死的檢測(cè)敏感性較高。

7、磁共振：可清晰顯示心臟解剖結(jié)構(gòu)和心肌炎癥水腫情況。

8、心內(nèi)膜活檢：心肌細(xì)胞壞死、變性、間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，可用取得心肌行基因探針原位雜交及原位RT-PCR，已明確病因。

二、鑒別診斷

1、β受體功能亢進(jìn)；

2、甲狀腺功能亢進(jìn)；

3、二尖瓣脫垂綜合征；

4、風(fēng)濕性心肌炎；

5、中毒性心肌炎；

6、冠心�。�

7、結(jié)締組織��；

8、代謝性疾病；

9、克山病。

三、治療方案

（一）一般治療：臥床休息、避免勞累，補(bǔ)充維生素和蛋白質(zhì)，心功能差者要吸氧，限制鈉鹽攝入。

（二）抗病毒治療：α-干擾素100 ~300萬單位每天1次肌注，兩周1療程；黃芪注射液20g加入5%GS250ml中靜滴，每天1次，2周后改為口服；病毒感染后易合并細(xì)菌感染，應(yīng)早期使用抗生素防治細(xì)菌感染。

（三）心肌保護(hù)治療：Vc、輔酶Q10、曲美他嗪等藥。

（四）免疫抑制劑：可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素地塞米松10mg，每日1次靜滴，3 ~7天。

（五）對(duì)癥治療：心衰者首選利尿劑和血管擴(kuò)張劑，并小劑量應(yīng)用洋地黃制劑；心律失常治療同前（參閱心律失常相關(guān)章節(jié)）。