第一節(jié)　主動脈夾層

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點：又稱主動脈夾層動脈瘤，是由于血液通過動脈內(nèi)膜破口進(jìn)入主動脈壁中層形成夾層血腫，并延伸剝離引起的嚴(yán)重心血管急癥。高血壓、動脈粥樣硬化是引起主動脈夾層的最常見病因。本病少見，但預(yù)后差，死亡率高。臨床表現(xiàn)多變，病情復(fù)雜。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、突發(fā)性劇痛：持續(xù)性、刀割樣、撕裂樣、針扎樣劇痛，疼痛部位可因夾層位置不同而異；

2、暈厥：16%患者以暈厥首發(fā)；

3、休克：但真正發(fā)生休克者不多，多因急性左心衰惡化、急性心臟壓塞或夾層破裂大出血而引發(fā)；

4、夾層血腫延展、壓迫引起相關(guān)表現(xiàn)：

（1）心血管系統(tǒng)：可合并主動脈瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性左心衰；波及冠狀動脈可引起心梗；夾層破入心包引起急性心臟壓塞。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)：夾層波及無名動脈及頸總脈，可引起頭暈、嗜睡、失語、定向力障礙、對側(cè)偏癱等表現(xiàn)；

（3）消化系統(tǒng)：反復(fù)發(fā)作的腹痛、惡心、嘔吐，提示夾層延展至月更主動脈主干或腸系膜動脈；

（4）泌尿系統(tǒng)：病變累及腎動脈時，引起腰痛，血尿、少尿、無尿，甚至急性腎衰。

（三）輔助診斷：

1、化驗：根據(jù)夾層累及的不同部位和臟器可出現(xiàn)相應(yīng)心肝腎等相關(guān)功能指標(biāo)的異常。

2、心電圖：可表現(xiàn)為非特異性ST-T改變，但1/3正常。

3、X線胸片：可有主動脈輪廓不規(guī)則、增寬、扭曲，主動脈內(nèi)膜鈣化影移位等表現(xiàn)。

4、超聲心動圖：主動脈根部擴張，夾層壁由單條變?yōu)殡p條，其間形成假腔，并有主動脈瓣關(guān)閉不全或心臟壓塞發(fā)生；經(jīng)食管超產(chǎn)心動圖敏感性和特異性更高>95%，可見位于升主動脈末端、主動脈弓及降主動脈的夾層病變，并顯示內(nèi)膜破口和真假腔血流。

5、CT和MRI：可清楚地顯示游離內(nèi)膜片段和主動脈夾層真假腔征，可準(zhǔn)確評估主動脈及分支受累范圍和程度。

6、主動脈造影：是診斷本病的重要手段，可顯示內(nèi)膜撕裂的部位、范圍、出入口及主動脈及其分支、主動脈瓣受累情況。

二、鑒別診斷

1、急性心梗；

2、急腹癥；

3、急性心包炎；

4、急性肺栓塞；

5、氣胸；

6、腦卒中。






三、治療方案

（一）一般處理：明確診斷或高度懷疑主動脈夾層者，應(yīng)迅速送入心臟監(jiān)護(hù)病房，絕對臥床，避免用力，保持大便通暢，吸氧，嚴(yán)密監(jiān)視生命體征。血流動力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)定者需做好氣管插管和呼吸機輔助通氣A的準(zhǔn)備。

（二）藥物治療：

1、止痛藥：可用嗎啡、哌替啶。

2、降壓及降低心肌收縮力的藥：降壓首選β-受體阻滯劑美托洛爾5mg靜脈緩注；艾司洛爾50~300ug/kg•min；拉貝洛爾0.5~2.0mg/kg•min。血管擴張劑如硝普鈉0.25~10ug/kg•min，可單獨使用，也可聯(lián)合β受體阻滯劑。當(dāng)患者存在β受體阻滯劑禁忌證時，可以靜滴非二氫吡啶類CCB，如地爾硫䓬2.5~15mg/h作為替代。

（三）外科手術(shù)治療：A型（Ⅰ型和Ⅱ型）需手術(shù)治療；B型（Ⅲ型）以內(nèi)科治療為主。

（四）介入治療：血管內(nèi)支架植入可有效治療慢性B型（Ⅲ型）主動脈夾層病變，也可用于A型和B型并發(fā)低灌注綜合征的治療。