第一節(jié)　慢性心力衰竭

第一章 心力衰竭

心力衰竭簡(jiǎn)稱心衰，是由心臟結(jié)構(gòu)性或功能性疾病所導(dǎo)致的一種臨床綜合征，由各種原因的初始心肌損害（如心梗、心肌病、炎癥、血流動(dòng)力負(fù)荷過(guò)重等）引起心室充盈和射血能力受損，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留。心衰是一種癥狀性、進(jìn)展性、嚴(yán)重性疾病，表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)障礙，漸進(jìn)性心室重構(gòu)，是心血管疾病的最后階段，死亡率高，預(yù)后不良。

第一節(jié) 慢性心力衰竭

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點(diǎn)：慢性心衰是不同病因引起器質(zhì)性心血管病的主要綜合癥，是臨床常見(jiàn)的危重病癥。心衰的臨床表現(xiàn)主要為體循環(huán)或肺循環(huán)淤血以及心排出量降低所引起的癥狀和體征。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排出量降低所致的臨床綜合征。

（1）癥狀：呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、體力下降、乏力、虛弱；后期可出現(xiàn)意識(shí)模糊、記憶力減退、焦慮、失眠等精神癥狀；夜尿增多、尿量減少、嚴(yán)重者出現(xiàn)腎前性腎功能不全；

（2）陽(yáng)性體征：

1）肺部體征：肺部濕羅音，可伴有哮鳴音及干濕性羅音；

2）心臟體征：心尖搏動(dòng)點(diǎn)左下移，心率加快，舒張?jiān)缙诒捡R律，P2亢進(jìn)，見(jiàn)于急性心肌損害、如急性重癥心肌炎、急性心肌梗死、急性心衰發(fā)作；心尖部可聞及收縮期雜音見(jiàn)于左心室擴(kuò)大引起的相對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全，或瓣膜、腱索斷裂引起的而尖瓣關(guān)閉不全；交替脈見(jiàn)于左心室射血分?jǐn)?shù)增加引起的心衰，如主動(dòng)脈狹窄、高血壓、冠心病等。

3）一般體征：嚴(yán)重呼吸困難者有口唇發(fā)紺、顴部潮紅、心率快、脈壓小、動(dòng)脈收縮壓下降等；外周血管收縮表現(xiàn)為四肢發(fā)冷、末梢蒼白、指趾發(fā)紺、竇性心動(dòng)過(guò)速、心律失常等交感神經(jīng)活性增高征象。

2、右心衰竭：主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的臨床綜合征。

（1）癥狀：

1）消化系統(tǒng)癥狀：胃腸道淤血可引起食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、便秘、上腹痛等；肝區(qū)淤血可引起肝腫大、肝區(qū)疼痛、右上腹飽脹、長(zhǎng)期肝淤血可致心源性肝硬化。

2）泌尿系統(tǒng)癥狀：腎臟淤血可有白天少尿、夜間多尿、少量蛋白尿、透明或顆粒管型、紅細(xì)胞、血尿素氮升高等。

3）單純右心衰可輕度氣喘，二尖瓣狹窄發(fā)生右心衰時(shí)，肺淤血可輕度呼吸困難。

（2）陽(yáng)性體征：

1）肝-頸靜脈返流征、肝大并壓痛、水腫（早期下肢浮腫、晚期全身凹陷性水腫）、胸水和腹水；

2）心臟體征：心率快、胸骨下部左緣可見(jiàn)明顯心搏動(dòng)、三尖瓣區(qū)聽(tīng)診可聞及右室舒張期奔馬律、收縮期雜音可見(jiàn)全心擴(kuò)大征象；

3）其他：發(fā)紺、脈壓降低、奇脈。

3、全心衰竭：鑒于心臟病晚期，同時(shí)具有左、右心衰的臨床表現(xiàn)。

（三）輔助檢查：

1、化驗(yàn)檢查：

（1）常規(guī)化驗(yàn)：1）血常規(guī)：血紅蛋白降低提示貧血；白細(xì)胞增加、中性粒細(xì)胞增多提示有感染；2）尿常規(guī)和腎功能：少量蛋白尿、透明或顆粒管型、紅細(xì)胞血尿素氮和肌酐升高，有助于與腎臟疾病和腎病性水腫相鑒別；3）電解質(zhì)和酸堿平衡檢查：低鉀、低鈉血癥和代謝性酸中毒是難治性心衰的誘因；4）肝功檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）、總膽紅素輕度升高，有助于與非心源性水腫鑒別，低蛋白血癥也見(jiàn)于右心衰晚期；5）內(nèi)分泌功能：心衰晚期可見(jiàn)甲減、皮質(zhì)醇減低、也是心衰誘發(fā)加重和難治的原因。

（2）腦鈉肽檢查：檢測(cè)血漿腦鈉肽（BNP)和氨基末端腦鈉肽（NT-proBNP)有助于心衰診斷和預(yù)后判斷。慢性心衰評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：NT-proBNP<400pg/ml，BNP<100pg/ml，不支持心衰斷；NT-proBNP>2000pg/ml、BNP>400pg/ml，支持心衰診斷；NT-proBNP400～2000pg/ml，BNP100~400pg/ml，應(yīng)考慮其他原因，如肺栓塞、慢阻肺、心衰代償期等。

2、超聲心動(dòng)檢查：是心衰最有價(jià)值的檢查。

3、心電圖檢查：可提供既往心梗、左室肥厚、廣泛心肌損害、心律失常等信息。

4、X線胸片：可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺疾病的信息。

5、核素心室造影及心肌灌注顯像檢查：對(duì)鑒別擴(kuò)張型或缺心性心肌病有一定幫助。

6、其他：冠狀動(dòng)脈造影、心內(nèi)膜心肌活檢、心導(dǎo)管等。

二、鑒別診斷

1、左心衰應(yīng)與肺疾病相鑒別：慢阻肺、急性心源性哮喘、支氣管哮喘；

2、右心衰和全心衰應(yīng)與心包炎、腎源性水腫、肝硬化水腫等病鑒別。

三、治療方案

（一）病因治療：

1、積極治療原發(fā)病。

2、去除誘因：控制感染，糾正心律失常、貧血、電解質(zhì)紊亂、肺梗死等。

（二）一般治療：監(jiān)測(cè)體重，戒煙戒酒、限鈉限水、根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整調(diào)理飲食、適度運(yùn)動(dòng)、慢性心衰無(wú)給氧指征，急性心衰需給予氧氣治療。

（三）藥物治療：

1、改善血流動(dòng)力學(xué)的治療:

（1）利尿劑的應(yīng)用：早期應(yīng)用，無(wú)液體潴留者不需使用，輕中度心衰可選用噻嗪類利尿劑，重度心衰者選用襻利尿劑，急性心衰或有腫水腫，首選襻利尿劑靜注，但心源性休克不宜使用。利尿期間應(yīng)防治電解質(zhì)丟失引起的各種并發(fā)癥。一般每天口服氫氯噻嗪25mg，呋塞米20mg，托拉塞米10mg。

（2）洋地黃的應(yīng)用：適應(yīng)于有癥狀的慢性收縮性心衰患者。禁忌證和慎用情況：竇房傳導(dǎo)阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯和急性心梗患者禁用，當(dāng)與抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時(shí)必須謹(jǐn)慎。方法：地高辛0.125～0.25mg/d口服，4～8小時(shí)獲最大效應(yīng)，控制房顫心室率，可與β受體阻滯劑合用，不推薦地高辛增加劑量。連續(xù)口服相同劑量經(jīng)5個(gè)半衰期（約7天后）血濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)。洋地黃應(yīng)用過(guò)量會(huì)引起中毒，心律失常，胃腸道反應(yīng)厭食、惡心、嘔吐，神經(jīng)精神癥狀，昏睡、視覺(jué)異常、定向障礙、精神錯(cuò)亂等。

洋地黃中毒的治療：早期診斷并立即停藥，快速性室性心律失常，50～100mg利多卡因溶于40ml葡萄糖液中緩慢靜推。同時(shí)糾正低鉀低鎂血癥，心動(dòng)過(guò)緩可用0.5～1mg靜注，胃腸道反應(yīng)隨洋地黃排泄?jié)u消失。

（3）正性肌力藥物的靜脈應(yīng)用藥物種類：慢性心衰加重階段，難治性心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致急性心衰，可以短期應(yīng)用正性肌力藥，但臨床試驗(yàn)證明此類藥長(zhǎng)期應(yīng)用使心肌勞損加重，增加心衰死亡率。方法：多巴酚丁胺100～250ug/min，多巴胺250～500ug/min，米力農(nóng)負(fù)荷量為2.5～3mg，繼以20～40ug/min予以靜脈滴注，療程3～5天。

（4）血管擴(kuò)張劑：硝酸酯類常被合用。

2、延緩心室重構(gòu)的治療：（詳細(xì)藥物種類、劑型、劑量請(qǐng)參見(jiàn)高校第2版《內(nèi)科學(xué)（上冊(cè)）》199頁(yè)表3-2-1）。

（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)：有良好的擴(kuò)血管和抗增生作用。禁忌證：ACEI曾引起血管性水腫導(dǎo)致的喉頭水腫、無(wú)尿性腎衰、妊娠婦女。除此而外，所有慢性收縮性心衰者均需終身應(yīng)用。常用有卡托普利、依那普利、培哚普利等等。

（2）β受體阻滯劑：治療初期具有負(fù)性肌力作用，長(zhǎng)期應(yīng)用卻具有改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”。禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩、二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯（按裝起搏器者除外）心衰有明顯液體潴留時(shí)，（應(yīng)先利尿達(dá)到干體重后再開(kāi)始應(yīng)用）。所有慢性收縮性心衰Ⅱ、Ⅲ級(jí)（美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)NYHA心功能分級(jí)，見(jiàn)高校第2版《內(nèi)科學(xué)（上冊(cè)）》196頁(yè)）且病情穩(wěn)定患者應(yīng)盡早開(kāi)始應(yīng)用該藥，需終身使用，有禁忌證或不能耐受者除外。常用藥有琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛爾等等。

（3）醛固酮受體拮抗劑：在ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑可進(jìn)一步抑制醛固酮的有害作用，降低全因死亡率、心源性猝死和心衰住院率。禁忌證：高鉀血癥和腎功異常者禁用，有發(fā)生這兩種潛在危險(xiǎn)者慎用。ACEI適用于中、重度心衰者；急性心梗后并發(fā)心衰者。常用藥有螺內(nèi)酯、依普利酮等。

（4）血管緊張素受體阻滯劑（ARB）：ARB阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ與AngⅡ受體Ⅰ型（ATI）結(jié)合，理論上其阻斷AngⅡ的作用更完全，在有效控制心衰方面發(fā)揮了重要作用。目前心衰仍以ACEI為首選，ARB用于不能耐受ACEI患者。常用藥有坎地沙坦、纈沙坦、氯沙坦等等。

3、抗凝與抗血小板治療：

對(duì)心衰伴冠心病、糖尿病、腦卒中，有二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證者必須用阿司匹林75～150mg/d抗血小板治療；對(duì)心衰伴房顫者應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用華法林抗凝治療。

（四）非藥物治療：

1、心臟再同步化治療

2、心臟移植。

（五）心衰伴隨疾病的治療：

1、心衰伴高血壓：在心衰常規(guī)用藥基礎(chǔ)上血壓仍不能控制血壓，可加用CCB如氨氯地平等。

2、心衰伴糖尿病和血脂異常：β受體阻滯劑有利于機(jī)體組織器官的全靣保護(hù)。

3、心衰伴冠心�。盒慕g痛者應(yīng)選擇硝酸酯類和β受體阻滯劑，加用改善心肌能量代謝藥曲美他嗪、心梗者應(yīng)用ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

4、心衰伴心律失常：無(wú)癥狀的室性心律失常不主張抗心律失常藥物治療，室性心律失常可用阝受體阻滯劑長(zhǎng)期治療，可降低心衰猝死和心衰死亡率，反復(fù)發(fā)作致命性室性心律失�？捎冒驳馔�。有猝死、室顫風(fēng)險(xiǎn)者建議植入心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器。

5、心衰伴腎功不全：腎功不全者應(yīng)慎用ACEI，血肌酐>5mg/ml時(shí)應(yīng)做血透。

（六）難治性心衰的治療要點(diǎn)：慢性心衰經(jīng)最佳方案治療后，仍不能改善癥狀或持續(xù)惡化，稱難治性心衰。

1、調(diào)整心衰治療藥物及治療方案；

2、處治低鈉血癥；

3、處治頑固性水腫；

4、靜脈應(yīng)用正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑；

5、機(jī)械和外科治療。

（七）舒張性心衰的治療要點(diǎn)：

1、糾正液體潴留；

2、逆轉(zhuǎn)左室肥厚；

3、積極控制血壓；

4、血運(yùn)重建治療；

5、控制房顫心率和心律；

6、其他：不宜使用地高辛，同時(shí)合并收縮性心衰以治療后者為主。請(qǐng)參看高校第2版《內(nèi)科學(xué)（上冊(cè)）》201~202頁(yè)。