第六節(jié)　心臟傳導(dǎo)阻滯

一、房室傳導(dǎo)阻滯

（一）診斷依據(jù)

1、發(fā)病特點(diǎn)：是指沖動(dòng)從心房傳致心室的過程中出現(xiàn)異常延遲或不能抵達(dá)心室。其阻滯程度可分為一度（時(shí)間延遲）、二度（部分沖動(dòng)傳導(dǎo)中斷）和三度（全部沖動(dòng)傳導(dǎo)中斷），房室傳導(dǎo)阻滯的部位有房室結(jié)、希氏束或左右束支。病因有先天性、原發(fā)性（Lev病和Lenegre病）和繼發(fā)性器質(zhì)性心臟病變。

2、臨床表現(xiàn)：

一度房室傳導(dǎo)阻滯通常無癥狀；二度房室傳導(dǎo)阻滯可有心悸癥狀；三度房室傳導(dǎo)阻滯使心室率過慢，可致疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心衰等�？砂l(fā)生阿-斯綜合征，嚴(yán)重者可猝死。

心臟聽診，一度房室傳導(dǎo)阻滯因P-R間期延長，第一心音強(qiáng)度減弱。二度Ⅰ型P-R間期延長，除有第一心音減弱還有心搏脫漏；二度II型P-R間期正常，第一心音強(qiáng)度恒定，但有間歇性心搏脫漏。三度房室傳導(dǎo)阻滯團(tuán)房室分離，第一心音強(qiáng)度不等，偶而聽到響亮亢進(jìn)的第一心音（大炮音），第二心音正�；蚍闯７至眩�當(dāng)心房與心室同時(shí)收縮時(shí)，頸靜脈可出現(xiàn)巨大的a波（大炮音）。

3、心電圖特點(diǎn)：

（1）一度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期大于0.2秒，但每個(gè)P波后都有一個(gè)下傳的正常形態(tài)和時(shí)限的QRS波群，這樣的傳導(dǎo)延緩其部位多在房室結(jié)；若QRS波群表現(xiàn)為束支傳導(dǎo)阻滯圖形，則發(fā)生的部位可能在房室結(jié)和（或）希氏束及束支。

（2）二度房室傳導(dǎo)阻滯：

1）二度Ⅰ型：P-R問期進(jìn)行性延長直至P波受阻不能下傳心室，此現(xiàn)象周而復(fù)始，稱為文氏周期；由于P-R間期延長的增量逐漸減少，導(dǎo)致心搏脫落前的R-R間期逐漸縮短；包含受阻P波在內(nèi)的R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。二度I型的阻滯部位幾乎都在房室結(jié)水平，很少進(jìn)展為三度房室傳導(dǎo)阻滯。

2）二度ll型：P-R間期固定，時(shí)限正�；蜓娱L；QRS波群間歇性脫漏，下傳的QRS波形正常或呈束支阻滯圖形，二度ll型阻滯部位多在房室結(jié)以下，希氏束內(nèi)或希氏束以下。

（3）三度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與QRS波群相互各自獨(dú)立，互不相關(guān)，房室分離；心房率快于心室率，心房沖動(dòng)來自竇房結(jié)或異常心房節(jié)律如房速、房撲或房顫；心室節(jié)律由交界區(qū)或心室異位起搏點(diǎn)維持。若心室起博點(diǎn)位于希氏束近端，QRS波群正常，心室率40～60次/分，節(jié)律穩(wěn)定；若心室起搏點(diǎn)位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，QRS波群增寬，心室率<40次/分，節(jié)律不穩(wěn)定。

（二）治療方案

一度和二度I型多無需特殊治療。二度ll型和三度房室傳導(dǎo)阻滯心室率緩慢或心室停搏，病情緊急時(shí)可用心臟臨時(shí)起搏，無條件起搏時(shí)，應(yīng)用阿托品0.5～2.0mg靜注、異丙腎上腺素1～4ug/min靜滴以提高心室率，贏得時(shí)間應(yīng)盡早給予永久性心臟起搏治療。

二、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

（一）診斷依據(jù)

1、發(fā)病特點(diǎn)：是發(fā)生在希氏束分叉以下傳導(dǎo)系統(tǒng)的傳導(dǎo)阻滯，單支傳導(dǎo)阻滯中右束支阻滯最常見，其次為左前分支阻滯，雙支或三支阻滯，多為嚴(yán)重心臟病所致。

2、臨床表現(xiàn)：單支和雙支阻滯通常無癥狀，三分支阻滯的臨床表現(xiàn)與三度房室傳導(dǎo)阻滯相同。

3、心電圖特點(diǎn)：

（1）右束支阻滯：

1）V1-2導(dǎo)聯(lián)呈rsR型或?qū)挻蠖�有切跡的R波；

2）V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs或Rs型；

3）l導(dǎo)聯(lián)有明顯增寬的的S波，aVR導(dǎo)聯(lián)有寬大的R波；

4）T波與QRS波群主波方向相反；

QRS波群時(shí)限≥0.12秒為完全性右束支阻滯，QRS波群時(shí)限<0.12秒為不完全性右束支阻滯。

（2）左束支阻滯：

1）V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂端平坦或有切跡（M型R波），其,前無q波；

2）V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS或?qū)挻骃波；

3）l導(dǎo)聯(lián)R波寬大或有切跡；

4）T波與QRS波群主波方向相反；

5）QRS波群電軸輕度左偏。

（3）左前分支阻滯：

1）額面QRS波群電軸左偏-45o～-90o；

2）l、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，R波在aVL導(dǎo)聯(lián)大于l導(dǎo)聯(lián)；

3）ll、lll、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型，S波在lll導(dǎo)聯(lián)>ll導(dǎo)聯(lián)；

4）QRS波群時(shí)限<0.12秒。

（4）左后分支阻滯：

1）額面QRS波群電軸右偏達(dá)+90o～+140o；

2）l、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型；

3）ll、lll、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，R波在lIl導(dǎo)聯(lián)>ll導(dǎo)聯(lián)；

4）QRS波群時(shí)限<0.12秒。

（二)治療方案

單純右束支、左束支或左前分支的阻滯無合并器質(zhì)性心臟病均無需治療，只有左后分支阻滯意味著有較廣泛而嚴(yán)重的心肌損害，常伴隨其他束支阻滯，易進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，需密切關(guān)注。