第三節(jié)　房室交界性心律失常

一、房室交界性期前收縮

（一）診斷依據(jù)

1、發(fā)病特點(diǎn)：簡稱交界性早搏，是早于基礎(chǔ)心律（竇性心律）而提前出現(xiàn)的房室交界區(qū)的異位搏動(dòng)。又稱交界性期前收縮。

2、臨床表現(xiàn)：除原發(fā)病相關(guān)表現(xiàn)外，交界性早搏無明顯癥狀，偶爾心悸。

3、心電圖特點(diǎn)：交界性早搏表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的逆行P′波，并可引起QRS波群，但P′-R間期＜0.12秒，也可表現(xiàn)未提前出現(xiàn)的QRS波群，逆行P′波重疊在QRS波群之中，或出現(xiàn)在QRS波群之后，此時(shí)R-P′間期＜0.2秒。交界性早搏的代償間歇完全。

（二）治療方案

交界性早搏主要針對(duì)病因或誘因治療，對(duì)于頻發(fā)且癥狀明顯者，可口服β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑治療。

二、房室交界性逸搏和逸博心率

（一）診斷依據(jù)

1、發(fā)病特點(diǎn)：是嚴(yán)重的緩慢性心律失常，竇性心動(dòng)過緩和高度的完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，出現(xiàn)的延遲搏動(dòng)或緩慢性心律，是房室交界區(qū)次級(jí)節(jié)律點(diǎn)對(duì)心動(dòng)過緩或停搏的替代反應(yīng)，常不獨(dú)立存在。

2、臨床表現(xiàn)：患者可有心動(dòng)過緩的相關(guān)癥狀和體征。

3、心電圖特征：

房室交界性逸搏多表現(xiàn)為竇性停搏或阻滯的長間歇后，出現(xiàn)一個(gè)正常的QRS波群，P波可以缺如或有逆行性P波，位于QRS波群之前或之后。房室交界性逸波心律的頻率一般為40～60次/分，QRS波群形態(tài)正常，其前后有逆行P波，或竇性P波的頻率慢于心室率，形成房室分離。

（二）治療方案

治療同于竇性心動(dòng)過緩。

三、非陣發(fā)性房室交界性心動(dòng)過速

（一）診斷依據(jù)

1、發(fā)病特點(diǎn)：是由于房室交界區(qū)的自律性增加或形成出發(fā)活動(dòng)，而引起的一種呈短陣或持續(xù)發(fā)作的心動(dòng)過速。洋地黃中毒是最常見的病因，也常發(fā)生于一些器質(zhì)性心臟病。

2、臨床表現(xiàn)：發(fā)作時(shí)心率逐漸增快，終止時(shí)心率逐漸減慢，不同于陣發(fā)性心動(dòng)過速。心率70～130次/分，節(jié)律相對(duì)規(guī)律，心率快慢受自主神經(jīng)張力變化的影響明顯，心動(dòng)過速很少引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，患者多無癥狀，少數(shù)人有心悸表現(xiàn)。

3、心電圖特點(diǎn)：

心率在70～130次/分，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)正常，逆行P′波可出現(xiàn)在QRS波群之前，此時(shí)P′-R間期＜0.12秒，但多重疊在QRS波群之中，或出現(xiàn)在QRS波群之后，此時(shí)R-P′間期＜0.2秒。當(dāng)心動(dòng)過速頻率與竇性心律接近時(shí)，由于心室的激動(dòng)可受到交界區(qū)或竇房結(jié)心律的交替控制，可發(fā)生干擾性房室分離。

（二）治療方案

由于不會(huì)引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)異常且能夠自行終止，無需特殊處理，如洋地黃中毒引起者，應(yīng)立即停用洋地黃，并給予補(bǔ)鉀。

四、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）

（一）診斷依據(jù)

1、發(fā)病特點(diǎn)：是指發(fā)生在房室結(jié)及其周圍區(qū)域的折返性心動(dòng)過速，是最常見的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。房室交界區(qū)存在解剖性或功能性、兩條或多條傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期不同的傳導(dǎo)徑路是AVNRT發(fā)生的電生理基礎(chǔ)。當(dāng)竇性沖動(dòng)因快徑路阻礙不能沿其下傳，而改由慢徑路下傳時(shí)，發(fā)生了不協(xié)調(diào)的反復(fù)折返傳導(dǎo)，導(dǎo)致心動(dòng)過速。多發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病的正常人，女性多于男性。

2、臨床表現(xiàn)：心動(dòng)過速呈有規(guī)律的、突發(fā)突止的特點(diǎn)，持續(xù)時(shí)間長短不一。陣發(fā)性心悸是主要的臨床癥狀，其他可有胸悶、無力、頭暈、呼吸困難等，心臟停診，第一心音強(qiáng)弱恒定，心律絕對(duì)規(guī)整。

3、心電圖特點(diǎn)：

（1）心動(dòng)過速多由房性或交界性期前收縮誘發(fā)，其下傳的P-R間期顯著延長，隨之引起心動(dòng)過速；

（2）R-R周期規(guī)則，心室率150～250次/分；

（3）QRS波群形態(tài)和時(shí)限多正常，少數(shù)因發(fā)生功能性束支傳導(dǎo)阻滯而使QRS波群寬大畸形；

（4）P′波呈逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置），慢快型AVNRT其P′波多埋藏在QRS波群中無法辨認(rèn)，少數(shù)位于QRS波群終末部分，P′波與QRS波關(guān)系固定，R-P′間期＜70ms，R-P′間期＜P′-R間期；

（5）快慢型AVNRT其P′波位于下一QRS波群之前，R-P′間期＞P′-R間期；慢慢型AVNRT其P′波位于QRS波群之后，R-P′間期＜P′-R間期，但R-P′間期＞70ms；

（6）迷走神經(jīng)刺激可使心動(dòng)過速終止。

（二）治療方案

1、復(fù)律治療：

（1）對(duì)于心功能和血壓正常的患者，可首先嘗試迷走神經(jīng)刺激法，如頸動(dòng)脈竇按摩、按壓眼球、呼吸運(yùn)動(dòng)（深吸后屏氣，再用力呼氣）、咽喉刺激誘導(dǎo)惡心、冷水浸面等方法可終止心動(dòng)過速或影響房室傳導(dǎo)。

（2）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可以直接進(jìn)行電復(fù)律。

（3）如無效可在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下選用靜脈抗心律失常藥。

1）腺苷和鈣通道阻滯劑：首選腺苷6～12mg靜注，如無效可用維拉帕米，首次5mg，無效時(shí)間間隔10分鐘再靜推5mg。

2）洋地黃：靜注毛花苷丙，首次0.4～0.8mg，以后每2～4小時(shí)增加0.2～0.4mg，24小時(shí)總量﹤1.6mg。目前洋地黃已較少用，但對(duì)伴有心功能不全者仍做首選。

3）β受體阻滯劑：宜選用短效藥如艾司洛爾50～200μg/kg·min，心衰、支氣管哮喘患者應(yīng)避免使用。

4）普羅帕酮：1～2mg/kg，靜注。

5）其他藥：合并低血壓者可用升壓藥，如去氧腎上腺素、甲氧明或間羥胺，通過反射性興奮迷走神經(jīng)終止心動(dòng)過速，但老年人、高血壓者、急性心梗者禁用。

2、預(yù)防復(fù)發(fā)：患者應(yīng)學(xué)會(huì)幾種興奮迷走神經(jīng)終止心動(dòng)過速的方法，藥物預(yù)防可選用長效鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑，如緩釋維拉帕米、長效地爾硫卓或緩釋美托洛爾，普羅帕酮。

3、射頻消融治療AVNRT：安全、有效，且能根治，應(yīng)作為藥物無效患者的一線治療。