第一節(jié)　動脈粥樣硬化

是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變即動脈痙攣一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟�。–HD），簡稱為冠心病，亦稱缺血性心臟病（IHD）�？蓪�(dǎo)致心肌缺血和缺氧的病因出冠狀動脈硬化外，還包括炎癥、栓塞、痙攣、結(jié)蒂組織病、創(chuàng)傷和先天性畸形等。由于冠狀動脈粥樣硬化是其最主要的病因，（占95％～99％），因此臨床上常用冠心病一詞代替冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。臨床常表現(xiàn)為心絞痛、嚴(yán)重者心肌梗塞和猝死。

第一節(jié) 動脈粥樣硬化

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點(diǎn)：動脈粥樣硬化始發(fā)于兒童時(shí)代而持續(xù)進(jìn)展，通常在中年或老年出現(xiàn)臨床癥狀。由于動脈粥樣硬化斑塊表現(xiàn)為脂質(zhì)和壞死組織的聚集，因此以往被認(rèn)為是一種退行性變。目前認(rèn)為本病變是多因素共同作用的結(jié)果，首先是局部平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞的聚集，其次是包括膠原、彈力纖維及蛋白多糖等結(jié)締組織基質(zhì)和平滑肌細(xì)胞的增生，再者是脂質(zhì)的聚集，其中主要含膽固醇結(jié)晶及游離膽固醇和結(jié)締組織。粥樣硬化斑塊中的脂質(zhì)及結(jié)締組織的含量決定斑塊的穩(wěn)定性以及是否易導(dǎo)致急性缺血事件的發(fā)生。

（二）臨床表現(xiàn)：發(fā)病過程及其表現(xiàn)分為四期。

1、無癥狀期或隱匿期：

血管內(nèi)粥樣硬化斑塊已形成，但管腔無明顯狹窄。因此無組織或器官受累的臨床表現(xiàn)。

2、缺血期：

（1）冠狀動脈狹窄，心肌缺血，心絞痛，長期缺血可致心肌冬眠及纖維化；

（2）腎動脈狹窄，可引起頑固性高血壓和腎功不全；

（3）四肢動脈硬化狹窄，血供障礙，下肢發(fā)涼，麻木、間歇性跛行，行走時(shí)持續(xù)性肌痛；

（4）其他內(nèi)臟器官血管狹窄可產(chǎn)生靶器官缺血的相應(yīng)癥狀。

3、壞死期：由于動脈官腔栓塞，靶器官組織斷絕血供，產(chǎn)生壞死，可引起一系列相依臨床癥狀。當(dāng)冠狀動脈閉塞時(shí)，表現(xiàn)為急性心梗（AMI）；下肢動脈閉塞時(shí)表現(xiàn)為肢體壞疽；等等。

4、纖維化期：

組織壞死后可經(jīng)纖維化愈合，也有患者不經(jīng)壞死而因長期缺血直接纖維化，而纖維化期的患者也可交替發(fā)生缺血期表現(xiàn)，靶器官組織纖維化，萎縮可引起相應(yīng)癥狀，如心臟長期缺血纖維化，可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大，心功能不全，心律失常等表現(xiàn)；長期腎臟缺血可導(dǎo)致腎萎縮以至腎衰竭。

（三）陽性體征：

（1）主動脈粥樣硬化大多無特異體征，叩診時(shí)可發(fā)現(xiàn)胸骨柄后主動脈濁音區(qū)增寬，主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)而帶金屬音，伴收縮期雜音。收縮期血壓升高，脈壓增寬，切脈為促脈；

（2）主動脈粥樣硬化還可形成主動脈瘤，腹主動脈瘤可因體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部有波動性腫塊，腹壁上相應(yīng)部位可聽到雜音，股動脈搏動減弱；胸主動脈瘤可引起胸痛、氣急、吞咽困難、咯血、聲嘶、氣管移位或受壓、上腔靜脈或肺動脈受壓等表現(xiàn)。

（四）輔助檢查：

1、化驗(yàn)檢查：血液檢查有助于危險(xiǎn)因素如脂質(zhì)或糖代謝異常的檢出，其中脂質(zhì)代謝異常表現(xiàn)為TC增高、LDL-C增高、HDL-C降低、TG增高、Apo-A降低、Apo-B和Lp(a)增高。

2、X線檢查：可見主動脈結(jié)向左上方突出，主動脈應(yīng)增寬和扭曲，又是可見片狀或狐狀鈣質(zhì)沉著陰影；有主動脈瘤時(shí)，CT或磁共振可顯示瘤樣主動脈擴(kuò)張。

3、血管內(nèi)超聲顯像和光學(xué)相干斷層掃描：是入侵性檢查方法，可直接觀察粥樣硬化病變，檢出敏感精準(zhǔn)。

4、血管鏡檢查：在識別粥樣病變的血栓形成方面有獨(dú)特的應(yīng)用。

二、鑒別診斷

1、梅毒性主動脈炎；

2、縱隔腫瘤；

3、腎結(jié)石；

4、原發(fā)性擴(kuò)張型心肌��；

5、多發(fā)性動脈炎；

6、冠狀動脈炎、冠狀動脈畸形、冠狀動脈栓塞等。

三、防治方案

（一）一般預(yù)防措施：

1、合理膳食：低脂、低鹽、低糖、低膽固醇飲食，清淡飲食，多食蔬菜；

2、戒煙戒酒；

3、嚴(yán)禁暴飲暴食；

4、適當(dāng)體力勞動和體育鍛煉；

5、合理安排工作學(xué)習(xí)，保證睡眠，避免過勞；

6、保持精神愉悅、心理平衡，避免情緒波動；

7、積極治療和預(yù)防身體各種疾病。

（二）藥物治療：

1、降血脂藥：

（1）HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類藥）：改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制炎癥，穩(wěn)定硬化斑塊，使部分硬化斑塊消退，抑制膽固醇的合成，調(diào)節(jié)降脂。洛伐他汀40 ~80mg，普伐他汀20

~40mg，辛伐他汀10 ~40mg，氟伐他汀40

~80mg，阿托伐他汀10 ~40mg，瑞舒伐他汀5 ~20mg，均為每天1次。高齡、腎功不全、心功不全者服用時(shí)因密切監(jiān)測肝腎功能和肌酸激酶變化。

（2）氯貝丁酯類：其降血TG的作用強(qiáng)于降總膽固醇，并使HDL-C增高，減少組織膽固醇沉積。菲諾貝特100mg，3次/日；吉非貝齊600mg，2次/日；苯扎貝特200mg，2 ~3次/日；環(huán)丙貝特50 ~100mg/日。長期服用有降低凝血的作用，應(yīng)注意。

（3）鹽酸類：有降低甘油三酯和總膽固醇、增高HDL-C以及擴(kuò)張周圍血管的作用。首次從0.1漸增加至1.0，3次/日，由于可引起皮膚潮紅發(fā)癢、胃部不適，故不宜耐受，同類藥阿昔莫司250mg，3次/日，不良反應(yīng)較煙酸少。

（4）膽酸螯合樹脂類：加速肝中膽固醇分解從而將血TC�？紒硐┌�4 ~5，3次/日；考來替泊4 ~5，3 ~4次/日。近年來采用微粒型制劑降低了便秘等腸胃道不良反應(yīng)，耐受性大大提高。

（5）其他：普羅布考0.5，2次/日，抗氧化降膽固醇，但也降HDL-C，有胃腸道反應(yīng)和QT間期延長的缺點(diǎn)；不飽和脂肪酸類，亞油酸、亞油酸乙酯、20碳5烯酸；維生素類，有Vc、維生素B6、維生素E等降脂作用較弱。

2、抗血小板藥物：阿司匹林50 ~300mg/d；氯吡格雷75mg/d，噻氯匹定250mg/d；血小板糖蛋白受體阻滯劑有阿昔單抗和替羅非班（靜注制劑），主要用于ACS患者，口服制劑療效不肯定；雙嘧達(dá)莫（潘生�。�50mg，3次/日，；西洛他唑50 ~100mg，2次/日。