第四節(jié)　靜脈疾病

一、血栓性靜脈炎

（一）診斷依據(jù)

1、發(fā)病特點(diǎn)：是靜脈血管腔內(nèi)急性非化膿性炎癥伴血栓形成，病變主要累及下肢靜脈。靜脈血流瘀滯、血管損傷及高凝狀態(tài)這些危險因素都可導(dǎo)致靜脈血栓形成。

2、臨床表現(xiàn)與分級：

（1）血栓性簽靜脈炎：多發(fā)于四肢表淺靜脈，急性期患肢局部疼痛、腫脹、延受累靜脈走行可捫及有壓痛的條索狀物，其周圍皮溫增高，紅腫。1 ~3周后炎癥漸消退；

（2）深靜脈血栓形成：癥狀輕重取決于受累靜脈的部位、阻塞程度和范圍。有些患者全無癥狀，而以大塊肺栓塞表現(xiàn)成為首發(fā)癥狀；血栓最易發(fā)生于下肢小腿靜脈或腘靜脈內(nèi)，局部疼痛、行走時加重�；贾�腫脹，血栓局部有壓痛，此外，阻塞遠(yuǎn)端靜脈壓增高可致淺靜脈曲張，發(fā)生于左側(cè)比右側(cè)多2 ~3倍。

3、輔助檢查：

（1）靜脈壓測定：患肢阻塞遠(yuǎn)端靜脈壓升高。

（2）多普勒超聲：可發(fā)現(xiàn)大靜脈內(nèi)的血栓，可測靜脈內(nèi)血流速度。

（3）深靜脈造影：可顯示靜脈充盈缺損、靜脈梗阻部位、程度、范圍，明確側(cè)支循環(huán)情況。

（4）放射性核素檢查：對深靜脈血栓形成有很高診斷價值。

（5）血清D-dimer檢測：＜400U/L，對于深靜脈血栓形成的陰性預(yù)測值＞90%。

（二）治療方案

1、一般治療：急性期臥床、抬高患肢。

2、抗凝治療：是最重要的治療，應(yīng)盡早開始，療程至少3個月，多以低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑（華法林）治療3~5天，待華法林起效后停用肝素，維持INR在2~3之間。

目前不主張靜脈全身溶栓治療，也不建議常規(guī)應(yīng)用靜脈取栓術(shù)和導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)。

二、上腔靜脈綜合征

（一）診斷依據(jù)

1、發(fā)病特點(diǎn)：是由于上腔靜脈發(fā)生部分或完全阻塞，導(dǎo)致頭部胸部和上肢靜脈回流障礙而引起的呼吸困難、面部水腫、淤血、多血質(zhì)以及胸部和頸部淺表靜脈曲張等一系列臨床癥候群。約60%是由惡性腫瘤壓迫所致，以肺癌及縱隔腫瘤最常見，此外，介入診治、置入心臟起搏器及上腔靜脈留置導(dǎo)管是上腔靜脈綜合征的另一種常見原因。

2、臨床表現(xiàn)：取決于起病緩急、梗阻部位、阻塞程度和側(cè)支循環(huán)形成情況等。大部分起病隱匿，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的面部、頸部、上胸部以及上肢的淤血、水腫、呼吸困難、眶周水腫、結(jié)膜充血、可伴眼球突出。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)高壓，引起頭痛、眩暈、驚厥、視覺和意識障礙。

陽性體征：面部浮腫，頸靜脈充盈，胸部和上腹部淺表靜脈曲張，皮膚發(fā)鉗。

3、輔助檢查：

（1）上腔靜脈壓：當(dāng)壓力>30mmH2O；1分鐘連續(xù)握運(yùn)動30次，其后肘靜脈壓較運(yùn)動前上升>10mmH₂O；吸氣時上肢靜脈壓升高，呼氣時下降，且下肢靜脈壓正常（≤19cmH₂O）等，均支持本病診斷。

（2）胸部CT或MRI可鑒別上腔靜脈內(nèi)血栓與外源性腔靜脈受壓梗阻，并明確梗阻部位、范圍和程度，并發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。PET-CT可鑒別原發(fā)占位的良惡性質(zhì)，并指導(dǎo)放射治療的范圍。

（3）靜脈造影術(shù)常用于手術(shù)治療前。

（4）此外，痰、胸水細(xì)胞學(xué)檢查、纖維氣管鏡、及縱隔鏡或胸腔鏡檢都有利于明確病因。

（二）治療方案

1、一般治療：避免上肢靜脈輸液，頭高半臥位，吸氧，限鹽；給予利尿劑或脫水劑；存在上腔靜脈血栓形成的患者應(yīng)給予肝素抗凝治療。

2、外科手術(shù)治療。

3、血管內(nèi)介入治療。