第四節(jié)　三尖瓣和肺動脈瓣疾病

一、三尖瓣狹窄（TS）

（一）診斷依據(jù)

1、發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)：常見病因為風(fēng)濕病，主要表現(xiàn)為右心衰的癥狀和體征，如疲勞、體循環(huán)水腫（無肺淤血）、可并發(fā)房顫和肺栓塞。

陽性體征：有頸靜脈怒張；肝大、腹水和全身水腫；胸骨左下緣有三尖瓣開瓣音，胸骨左緣4 ~5肋間或劍突附近有緊隨開瓣音后舒張期隆隆養(yǎng)雜音，雜音時間短且在吸氣時增強(qiáng)，伴舒張期震顫。

2、輔助檢查：X線心影增大，右心房增大，無肺動脈擴(kuò)張；超聲心動圖示三尖瓣葉增厚，開放受限，瓣口縮小，右房大，下腔靜脈寬，心導(dǎo)管檢查可了解右心房、右心室壓力以及跨瓣壓力差。

（二）治療方案

限制鈉鹽攝入，必要時應(yīng)用利尿劑，控制房顫心室率，當(dāng)跨三尖瓣壓差＞5mmHg或瓣口面積＜2cm 2時，可行瓣膜分離術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)。

二、三尖瓣關(guān)閉不全

（一）診斷依據(jù)

1、發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)：通常繼發(fā)于右心室收縮壓增高或肺動脈高壓所致的右心室和三尖瓣環(huán)的擴(kuò)張，如風(fēng)濕性二尖瓣疾病、先天性心血管病（肺動脈狹窄、艾森門格綜合征）和肺源性心臟病等。如無肺動脈高壓，能很好的耐受三尖瓣返流。嚴(yán)重的三尖瓣關(guān)閉不全的血流動力學(xué)特征為體循環(huán)靜脈高壓和運(yùn)動時右心室心搏量相應(yīng)增加的能力受限，晚期出現(xiàn)右心衰。并發(fā)癥有房顫和肺栓塞。

陽性體征：有頸靜脈怒張、返流嚴(yán)重時伴頸靜脈收縮期震顫；肝淤血、右心衰時有體循環(huán)淤血征；胸骨左下緣有第三心音，胸骨左緣可清楚聞及高調(diào)吹風(fēng)樣全收縮期雜音，有心事顯著擴(kuò)大占據(jù)心尖區(qū)，三尖瓣脫垂有收縮期喀喇音。

2、輔助檢查：X線見右心房增大，右心室、上腔靜脈和臍靜脈擴(kuò)大；可有胸腔積液。心電圖示右心房增大，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯和房顫。超聲心動圖可明確診斷。

（二）治療方案

右心衰者應(yīng)限制鈉鹽，用利尿劑、洋地黃類藥和血管擴(kuò)張劑，控制房顫的心室率。肺動脈高壓及右心功能障礙的三尖瓣返流，可通過治療潛在病因而得到顯著改善。如癥狀持續(xù)發(fā)作，中度返流可行瓣環(huán)成形術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)。

三、肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全

（一）診斷依據(jù)

1、發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)：

（1）肺動脈瓣狹窄：多由先天性疾病所致，通常不伴有嚴(yán)重的血流動力學(xué)梗阻。長期嚴(yán)重梗阻，活動時心排量不能隨之增加，會導(dǎo)致呼吸困難和疲勞，可有運(yùn)動性暈厥、輕度頭昏、猝死少見，晚期可出現(xiàn)三尖瓣反流和右心衰。

（2）肺動脈瓣關(guān)閉不全：常繼發(fā)于肺動脈高壓的肺動脈干根部擴(kuò)張引起的瓣環(huán)擴(kuò)大，如二尖瓣狹窄、艾森門格綜合征等，多數(shù)情況下因原發(fā)病癥狀嚴(yán)重掩蓋了肺動脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)。胸骨左緣第2肋間捫及肺動脈收縮期搏動，可伴有收縮或舒張期震顫。胸骨左下緣捫及右心室高動力收縮期搏動。右心搏量增多使已擴(kuò)大的肺動脈突然擴(kuò)張產(chǎn)生收縮期噴射音，在胸骨左緣第2肋間最明顯。繼發(fā)于肺動脈高壓者，胸骨左緣第2~4肋間有第二心音后立即開始的舒張早期嘆氣樣高調(diào)遞減型雜音，吸氣時增強(qiáng)；如無肺動脈高壓，雜音呈舒張晚期低調(diào)雜音。

2、輔助檢查：X線示右心室和肺動脈干擴(kuò)大；心電圖示右心室肥厚征；超聲心動圖可確診。

（二）治療方案：治療多針對引起肺動脈高壓的潛在原因進(jìn)行，僅在嚴(yán)重的肺動脈瓣返流導(dǎo)致難治性右心衰時才考慮手術(shù)。