第五節(jié)　室性心律失常

一、室性期前收縮

（一）診斷依據(jù)

1、發(fā)病特點(diǎn)：又稱室性早搏，是早于基礎(chǔ)心律提前出現(xiàn)的室性沖動，可單獨(dú)出現(xiàn)，也可成對出現(xiàn)，是最常見的室性心律失常，可觸發(fā)室性心動過速、室性撲動和室顫。各種器質(zhì)性心臟病、藥物作用、電解質(zhì)紊亂和緊張、焦慮、飲酒都可是室性早搏的病因。

2、臨床表現(xiàn)：頻發(fā)室性早搏多有心慌、心悸、心跳停頓、咽喉牽拉不適等癥。長期頻發(fā)室性早搏可引起心臟擴(kuò)大和心功能不全表現(xiàn)，心臟聽診可聞及提前出現(xiàn)的心搏，第一心音增強(qiáng)，之后出現(xiàn)一長間歇，室性早搏可致橈動脈搏動減弱或消失。

3、心電圖特點(diǎn)：

（1）室性早搏的典型特征：為提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，時(shí)限>0.12秒，其前沒有相關(guān)的P波，ST段和T波常與QRS波群主波方向相反，代償間歇完全；

（2）頻發(fā)的室性早搏：常呈聯(lián)律出現(xiàn)，最多表現(xiàn)為二聯(lián)律，即每個竇性心搏后出現(xiàn)一個室性早搏，也可為三聯(lián)律、四聯(lián)律，即2個或3個竇性心博后出現(xiàn)一個室性早搏；室性早搏可單個出現(xiàn)，也可連續(xù)兩個出現(xiàn)，稱為成對或連發(fā)室性早搏；室性早搏出現(xiàn)在兩個竇性心搏之間，其后無代償間歇，稱插入性或間位性室性早搏；起源于相同部位、在同一導(dǎo)聯(lián)上形態(tài)相同的室性早搏，稱為單形性或單源性室性早搏；同導(dǎo)聯(lián)形態(tài)不同者提示為多形性或多源性室性早搏。

（3）單源性室性早搏其配對間期常相同≤300ms，或發(fā)生在前一心搏的T波之上，尤其是伴有急性心肌缺血時(shí)易觸發(fā)惡性心動過速或心室顫動。

（4）室早觸發(fā)室性心動過速或心室顫動，稱為惡性室早，表現(xiàn)為成對、成串或短陣室性心動過速，或頻發(fā)、多源室早。易發(fā)生在急性心肌缺血、嚴(yán)重心功不全，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、心臟驟停復(fù)蘇后等危重情況下。

（二）治療方案

1、無器質(zhì)性心臟病者：對偶發(fā)、果源性且癥狀不明顯者多不宜使用抗心律失常藥，或予以β受體阻滯劑治療。頻發(fā)室早伴有明顯癥狀者，可考慮口服普羅帕酮、美西律、腳典酮治療，應(yīng)注意副作用。

2、器質(zhì)性心臟病者：胺碘酮療效較好，但長期服用副作用較多；長期服用β受體阻滯劑、ACEI或ARB類藥，通過改善心功能，減少或抑制室早，可明顯減少心源性死亡率。

3、急性心肌缺血或心梗易發(fā)生惡性室早，但不主張預(yù)防性使用抗心律失常藥，應(yīng)盡早實(shí)施再灌注治療，好在實(shí)施再灌注前已發(fā)生頻發(fā)多源性室早，或在心室除顫后仍然頻發(fā)室早，此時(shí)靜脈注射胺碘酮150mg，繼之靜滴1mg/min維持，同時(shí)補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，盡早使用β受體阻滯劑。

4起源于特殊部位的室早：癥狀明顯且藥物治療效不好者，應(yīng)考慮射頻消融治療。心梗后或擴(kuò)張性心肌病應(yīng)考慮植入起搏器。

二、室性心動過速

（一）診斷依據(jù)

1、發(fā)病特點(diǎn)：簡稱室速，是起源于希氏和分叉以下的連續(xù)3個或3個以上的快速心室激動，頻率100~250次/分，自然發(fā)作后30秒內(nèi)自行終止者稱為短陣室速，超過30秒或需藥物、電復(fù)律終止者稱為持續(xù)性室速。

2、臨床表現(xiàn)：短陣性室速癥狀輕，類同于室早。持續(xù)性室速頻率不快（≤160次/分）、持續(xù)時(shí)間不長、心功正常者，癥狀類同于陣發(fā)性室上性心動過速。當(dāng)室速頻率快、持續(xù)時(shí)間長、或并存心室擴(kuò)大、心功不全者可有嚴(yán)重血流動力學(xué)影響，可誘發(fā)加重心功不全、急性肺水腫、心源性休克。部份多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)作后很快蛻變?yōu)槭翌潱�可致心源性暈厥、心臟驟停、心源性猝死。心臟聽診，可聞及心率快、心音低鈍、偶可聞及第一二心音分裂，強(qiáng)弱不等。

3、心電圖特征：

（1）典型特征：室速頻率100～250次/分，節(jié)律規(guī)則或輕度不齊。QRS波群寬大畸形，時(shí)限≥0.12秒，ST段和T波常融為一體，T波多與QRS波群主波相反�？蔀閱涡涡允宜伲�也可為多形性室速，P波重疊在QRS波群和ST-T波之中，如能分辨P波，則多與QRS波群無關(guān)而呈現(xiàn)室房分離，此時(shí)P波偶可傳導(dǎo)至心室而引起正常的QRS波群，稱心室奪獲波與室速波共同形成一個介于兩者之間的QRS波群，稱心室融合。

（2）特殊類型室速心電圖：

1）左心室特發(fā)性室速：室速起源于左心室間隔部，QRS波群呈右束支阻滯型，時(shí)限0.11～0.14秒，電軸左或右偏，V1～V6的S波逐漸加深。該型室速可被維拉帕米終止，又稱維拉帕米敏感性室速。

2）流出道特發(fā)性室速：室速起源于左心室流出道（多為主動脈竇部）或右心室流出道，QRS波形呈左束支阻止型，時(shí)限＞0.12秒，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈高大的R型，右心室流出道特發(fā)性室速其V1、V2導(dǎo)聯(lián)為rS型，移行區(qū)在V3或V4導(dǎo)聯(lián)，而左心室流出道特發(fā)性室速，V1導(dǎo)聯(lián)R波較高，時(shí)限較寬＞QRS波群的50%，移行區(qū)多在V2導(dǎo)聯(lián)。

3）尖端扭轉(zhuǎn)性室速：多發(fā)生在先天性和繼發(fā)性QT間期延長的基礎(chǔ)上，是多星星世俗的一種特殊類型，時(shí)速發(fā)作前有心動過緩、QT間期延長和高大的U波，落在T波的終末部的室性早搏易誘發(fā)室速，頻率200次/分以上，QRS波群和T波相融而不易分辨，其振幅和波群呈周期性改變，圍繞基線連續(xù)扭轉(zhuǎn)，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒至10秒后自行終止，極易反復(fù)發(fā)作。

（二）治療方案

終止室速并復(fù)轉(zhuǎn)竇性心律，預(yù)防室速復(fù)發(fā)和防治心臟性猝死是室速治療的重要原則。

1、控制心室率和終止室速：

（1）穩(wěn)定持續(xù)性室速：

1）對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速，首先考慮抗心律失常藥物控制心室率和終止心動過速；

2）與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的室速，可靜注胺碘酮150mg，然后1mg/min靜脈維持6小時(shí)，后0.5mg/min靜脈維持24～48小時(shí)；利多卡因50~100mg靜推，如無效10分鐘后可重復(fù)給藥50～100mg，負(fù)荷量﹤300mg，有效后1～4mg/min靜脈維持；

3）于洋地黃類藥中毒有關(guān)的室速：在停用洋地黃、補(bǔ)充鉀和鎂的同時(shí)，靜注苯妥英鈉100mg，如無效5～10分鐘后重復(fù)，負(fù)荷量﹤300/h；

4）左室特發(fā)性室速可靜推可靜祝維拉帕米，5～10mg；

5）流出道特發(fā)性室速可靜注普羅帕酮1.5～2.0mg/kg，如無效15～20分鐘后可追加35mg，總量﹤280mg，有效后可0.5～1mg/min靜滴維持。

（2）不穩(wěn)定的持續(xù)性室速：血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速首先考慮同步電復(fù)律，復(fù)律成功后可靜注胺碘酮、利多卡因等藥，以防止室速短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)。

（3）尖端扭轉(zhuǎn)性室速靜注硫酸鎂，先天性長QT綜合征并發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速可選擇β受體阻滯劑。

2、預(yù)防復(fù)發(fā)：

（1）治療原發(fā)病，改善心功能，去除誘因。

（2）器質(zhì)性心臟病伴持續(xù)性室速，癥狀明顯者可選擇β受體阻滯劑、ACEI治療。

（3）穩(wěn)定的持續(xù)性室速，尤其是單形性室速或特發(fā)性室速可選擇射頻消融治療。

3、預(yù)防心臟猝死：治療原發(fā)病和改善心功能，加服ACEI、β受體阻滯劑、胺碘酮可降低室速患者的心臟性猝死率。

三、心室撲動和心室顫動

（一）診斷依據(jù)

1、發(fā)病特點(diǎn)：簡稱室撲和室顫。是指心室發(fā)生快速無序的激動，只是心臟規(guī)律有序的激動和舒縮功能消失，心臟已處于功能性停搏，是致死性心律失常。多見于器質(zhì)性心臟病。少數(shù)患者原因不詳，稱為特發(fā)性室顫。

2、臨床表現(xiàn)：突然發(fā)病，表現(xiàn)為意識喪失，抽搐、呼吸停頓、直至死亡。體檢無心音，無大動脈搏動，血壓測不出，明顯發(fā)紺、瞳孔散大。

3、心電圖特征：

P波、QRS波群、ST段和T波無法辨認(rèn)，僅見相對規(guī)則、振幅相等的正弦樣波，稱室撲波，頻率200～250次/分；持續(xù)時(shí)間較短，多于數(shù)秒內(nèi)蛻變?yōu)樾螒B(tài)、振幅和間隔絕對不規(guī)則的震顫波，稱室顫波，頻率250～500次/分，持續(xù)時(shí)間短，如不及時(shí)搶救一般心電活動在數(shù)分鐘內(nèi)迅速消失。

（二）治療方案

1、對于院外患者，目擊者應(yīng)立即實(shí)施徒手心肺復(fù)蘇，對住院患者，應(yīng)立即體外非同步電擊除顫和心肺復(fù)蘇。

2、預(yù)防心臟性猝死：心肺復(fù)蘇成功者，應(yīng)積極治療原發(fā)病，改善心功能，并考慮植入ICD。