第二節(jié)　急性心力衰竭

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點：簡稱急性心衰，是發(fā)生在原發(fā)性心臟病或非心臟病基礎(chǔ)上的急性血流動力學(xué)異常，導(dǎo)致以急性肺水腫、心源性休克為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。急性心衰通常危及患者生命，需緊急搶救和治療。對于慢性心功不全基礎(chǔ)上加重的急性心衰，如治療后癥狀穩(wěn)定，，不應(yīng)再稱為急性心衰。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：發(fā)病急劇，突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，端坐呼吸，煩躁不安，呼吸頻率達(dá)30～40次/分，頻繁咳嗽，可咳白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰，恐懼、瀕死感；

2、陽性體征：面色蒼白，發(fā)紺，大汗，皮膚濕冷，心率增快，心尖第一心音減弱，舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)，開始肺部無羅音，繼之雙肺滿布濕羅音喝哮鳴音，心源性休克時血壓下降，收縮壓﹤90mmHg，少尿，神志模糊。

急性右心衰時，表現(xiàn)為低心血量綜合征，右心循環(huán)負(fù)荷增加，頸靜脈怒張，肝大，低血壓。

（三）輔助檢查：

（1）心電圖：可提供心肌缺血、心肌梗死、和心率失常的證據(jù)，可供急性心衰診斷參考；

（2）X線胸片：可提供肺門淤血的證據(jù)；

（3）超聲心動圖：床邊超聲心動圖檢查有助于評價急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥，室壁運動失調(diào)，心臟的結(jié)構(gòu)與功能，心臟收縮/舒張功能的相關(guān)數(shù)據(jù)，了解心包填塞；

（4）腦鈉肽檢測：NT-proBNP〉300pg/ml，BNP＞100pg/ml，可診斷急性心衰；

（5）心肌標(biāo)志物：心肌肌鈣蛋白（cTnT或cTnI）和CK-MB異常有助于診斷急性冠狀動脈綜合征；

（6）有創(chuàng)導(dǎo)管檢查：安置SWAN-GANZ漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，急性冠狀動脈綜合征的患者可酌情行冠狀動脈造影及血管重建治療；

（7）其他實驗室檢查：動脈血氣分析、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功、血糖、C-反應(yīng)蛋白等檢查對原發(fā)病及并發(fā)癥都有重要的參考價值。

二、鑒別診斷



三、治療方案

（一）搶救措施:

1、體位：取坐位，雙腳下垂，減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷。

2、吸氧：高流量給氧開始2～3L/min，可增至6～8L/min，必要時面罩加壓給氧。

3、鎮(zhèn)靜：嗎啡是治療急性肺水腫極為有效的藥物。通過抑制中樞性交感神經(jīng)，反射性降低外周靜脈和小動脈張力，減輕心臟前負(fù)荷，降低呼吸中樞和咳嗽中樞興奮性，減慢呼吸和鎮(zhèn)咳，松弛平滑肌，改善通氣功能；中樞鎮(zhèn)靜作用能減輕焦慮緊張和恐懼。用法：3～5mg靜注，必要時每隔15分鐘重復(fù)一次，共2～3次，或5～10mg皮下注射。禁忌證：低血壓休克、慢阻肺、支氣管哮喘、神志障礙、伴有呼吸抑制危重者。

4、快速利尿：強(qiáng)襻利尿劑可大量迅速利尿，降低心臟容量負(fù)荷，緩解肺淤血。呋塞米20～40mg或托塞米10～20mg，布美他尼0.5～1mg靜注，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量。利尿過程要特別關(guān)注水和電解質(zhì)的平衡。

5、擴(kuò)張血管：硝普鈉和硝酸甘油在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為一氧化氮，對動脈和靜脈平滑肌作用，擴(kuò)張外周靜脈和小動脈，減輕心臟前后負(fù)荷，緩解肺淤血。

6、正性肌力藥物：適用于低心排綜合征，成心排出量減少伴有淤血的患者，加強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量，可減輕低灌注所致的重要臟器供血不足。

（1）多巴酚丁胺：中短期應(yīng)用，緩解癥狀即可。起始量2～3ug/(kg•min)，最大劑量20ug/(kg•min)，滴注速度可根據(jù)患者病情進(jìn)展隨時調(diào)整。

（2）多巴胺：小劑量<3ug/(kg•min)可激活多巴胺受體，降低外周血管阻力，增加腦、腎、冠狀動脈血流；中劑量3～5ug/(kg•min)刺激β受體增加心肌收縮力及心排量；大劑量>5ug/(kg•min)，可作用于α受體導(dǎo)致血管收縮不系統(tǒng)血管阻力增加，用于維持伴有低血壓心衰患者的收縮壓，但有心動過速、心律失常危險。

（3）磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)，首劑為25ug/kg，稀釋后15～20分鐘靜注，繼之0.375～0.75/(kg•min)維持靜滴。

（4）毛花苷丙：適應(yīng)于低心排量心衰和房顫快速心室率心衰。首劑0.4mg用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，以后每2～4小時再給0.2～0.4mg總量1～1.2mg，禁忌證：洋地黃中毒者、急性心梗、急性心肌炎、低鉀血癥、房室傳導(dǎo)阻滯、甲減等。

7、支氣管解痙：地寒米松10mg靜注可解除支氣管痙攣，氨茶堿0.25g加入5%葡萄糖液40ml中緩慢靜推也可解痙，但心梗時慎用。

8、機(jī)械通氣治療：（1）無創(chuàng)通氣治療包括持續(xù)氣道正壓通氣和雙水平氣道正壓通氣，可進(jìn)一步減少呼吸做功和提高全身代謝需求。（2）氣管插管機(jī)械通氣治療，是有創(chuàng)治療，主要用于病情危重者。

9、主動脈內(nèi)球囊反搏治療：是一種有效改善心肌灌注，降低心肌耗氧，增加心排量的治療手段。適用于心源性休克、血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病、頑固性肺水腫。

10、其他方法：血壓計袖帶四肢輪流結(jié)扎；靜脈放血適用于大量輸液輸血所致肺水腫。

（二）病因治療:

1、急性冠狀動脈綜合征并發(fā)急性心衰：盡早行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或溶栓治療，進(jìn)行血運重建，改善心衰。

2、急性心臟機(jī)械并發(fā)癥并發(fā)急性心衰：急性心梗并發(fā)心室游離壁破裂、室間隔穿孔、重度二尖瓣關(guān)閉不全、粘液性腱索斷裂、心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷引起急性二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣或二尖瓣嚴(yán)重狹窄以及聯(lián)合瓣膜病的心功能急性失代償，都需盡快外科手術(shù)。

3、其他病因和誘因的防治：應(yīng)用靜脈降壓藥控制高血壓；治療各種影響血流動力學(xué)的快速和緩慢心律失常；應(yīng)用硝酸酯類藥物改善心肌缺血；應(yīng)用抗生素控制感染；輸壓積紅細(xì)胞糾正嚴(yán)重貧血；圍術(shù)期避免過快過多輸液。

（三）急性心衰穩(wěn)定期治療：

1、先前有心衰的患者，穩(wěn)定期處理方案與慢性心衰治療方案相同；

2、收縮期心衰應(yīng)用ACEI/ARB、、醛固酮拮抗劑、β-受體阻滯劑、利尿劑、地高辛治療；

3、射血分?jǐn)?shù)正常心衰患者，可ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用β-受體阻滯劑；

4、高血壓患者血壓未控制時可加用鈣通道阻滯劑，不推薦正性肌力藥。