一、穩(wěn)定性心絞痛
（一）診斷依據(jù)
1、發(fā)病特點(diǎn)：是因冠狀動脈供血不足，心肌發(fā)生急劇的、暫時性的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征，可伴心功能障礙，但沒有心肌壞死。
2、臨床表現(xiàn)：發(fā)作性胸前區(qū)尖銳的壓榨性絞痛是其典型特征，胸痛主要位于胸骨后，可放射致心前區(qū)與左上肢尺側(cè)面，可由勞累或情緒激動等條件誘發(fā)，可因誘因停止后自然緩解，也可于舌下含服硝酸甘油后緩解。病情可反復(fù)緩解、反復(fù)發(fā)生。
根據(jù)心絞痛發(fā)作的嚴(yán)重程度和對體力活動的影響，加拿大心血管學(xué)會（CCS）將穩(wěn)定型心絞痛分為四級。
3、陽性體征：心率加快，血壓升高，表情焦慮，皮膚濕冷，聽診有第四或第三心音奔馬律，可有暫時性心尖部收縮期雜音，可有第二心音逆分裂或出現(xiàn)交替脈。
4、輔助檢查：
（1）心電圖（ECG）：是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛的最常用的一種敏感性、特異性較高的無創(chuàng)性檢查方法。
1）靜息ECG：不發(fā)作時大多是正常的，所以靜息ECG正常不能排除嚴(yán)重的冠心病。最常見的ECG異常是ST-T改變，包括ST段壓低，（水平型或下斜型），T波低平或倒置，ST段改變更具特異性。各種心律失常頻發(fā)的人應(yīng)引起警覺，患冠心病的危險性增加。凡癥狀不典型、心電圖改變可疑或正常者或具有典型癥狀但心電圖無改變者都需進(jìn)一步檢查。
2）心絞痛發(fā)作時ECG：ST段壓低0.1mv以上，有時出現(xiàn)T波倒置，癥狀緩解后ST-T可恢復(fù)正常。
3）ECG負(fù)荷試驗(yàn)：對臨床上可疑冠心病者或有冠心病危險因素的人都應(yīng)進(jìn)行次試驗(yàn)篩查。運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，其敏感性達(dá)70%，特異性達(dá)70 ~90%，典型心絞痛并且負(fù)荷ECG陽性者，診斷冠心病的準(zhǔn)確率達(dá)95%，陽性標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)動中或運(yùn)動后ST段水平型或下斜型壓低0.1mv(J點(diǎn)后60 ~80ms)，持續(xù)超過2分鐘。
4）動態(tài)ECG：連續(xù)24小時或24小時以上的ECG記錄，可發(fā)現(xiàn)ST-T改變和各種心律失常出現(xiàn)的時間與患者活動和癥狀的關(guān)聯(lián)。ECG上顯示缺血性ST-T改變而當(dāng)時無心絞痛發(fā)生，稱為無痛性心肌缺血。
（2）超聲心動圖：穩(wěn)定性心絞痛患者靜息超聲心動圖大部分無異常，負(fù)荷超聲心動圖可幫助識別心肌缺血的范圍和程度。
（3）放射性核素檢查：
1）靜息和負(fù)荷心肌灌注顯像：可使靜息時心肌無明顯缺血的患者顯形。
2）放射性核素心腔造影：有助于了解室壁運(yùn)動和測定LVEF（左心室射血分?jǐn)?shù)）。
（4）磁共振：的同時獲得心臟解剖、心肌灌注與代謝、心室功能及冠狀動脈成像信息。
（5）心臟X線：可無異常發(fā)現(xiàn)或見主動脈增寬、心影增大、肺動脈淤血等。
（6）CT檢查：用于檢測冠狀動脈的鈣化、預(yù)測冠狀動脈狹窄的存在，可顯示管壁上的斑塊，被廣泛用于無創(chuàng)性診斷冠狀動脈病變。
（7）左心導(dǎo)管檢查：包括冠狀動脈造影術(shù)和左心室造影術(shù)，是有創(chuàng)性檢查方法。選擇性冠狀動脈造影術(shù)目前仍然是診斷冠狀動脈病變并指導(dǎo)治療方案尤其是血運(yùn)重建方案的最常用方法。
（8）其他有創(chuàng)性檢查技術(shù)：冠狀動脈內(nèi)多普勒和血管鏡技術(shù)，對冠狀動脈病變的形態(tài)和冠狀動脈循環(huán)的功能評價提供更多有價值的信息。
（二）鑒別診斷
1、心源性胸痛：主動脈夾層、心包炎、心肌病、重度主動脈瓣狹窄、心臟神經(jīng)癥、心梗；
2、肺部疾患：胸膜炎、肺栓塞、肺炎、縱隔腫瘤、氣胸；
3、消化道疾�。�胃-食管返流、食管痙攣、食道失弛緩綜合征、食管裂孔疝、消化性潰瘍、胰腺炎、膽囊炎、膽囊結(jié)石；
4、神經(jīng)肌肉疾�。�肋間神經(jīng)痛、肋骨肋軟骨病、帶狀皰疹；
5、精神性疾�。�焦慮性疾病、抑郁癥、軀體性精神病、思維型精神病。
三、治療方案
（一）一般性治療：
1、根據(jù)病況限制一定體力活動范圍，避免過度勞累，工作緊張，避免情緒過激，消除一切誘發(fā)因素。
2、戒煙、避免大量飲酒和禁用烈性酒，禁忌暴飲暴食，寒天注意保暖。
3、合并高血壓、糖尿病、高血脂、痛風(fēng)等都需同時治療。
（二）藥物治療：
1、抗心絞痛和抗缺血治療：
（1）硝酸酯類藥：
1）硝酸甘油：發(fā)作時舌下含服1～2粒，1～2分鐘起效，半小時后作用消失。
2）硝酸異山梨酯（消心痛）：2～20mg，2次/d，緩釋劑藥效可維持12小時，20mg，2次/d，也可舌下含服5～10mg，2～5分鐘起效，維持2～3h。
3）5-單硝酸異山梨酯：多為長效制劑，20～50mg，1～2次/d。
（2）β受體阻滯劑：美托洛爾25～100mg，2～3次/d；阿替洛爾12.5～50mg，1～2次/d；比索洛爾5～10mg，1次/d。
本藥與硝酸酯聯(lián)合應(yīng)用，比單獨(dú)用藥效果好。但要注意：1）協(xié)同用藥劑量應(yīng)減小，尤其是開始計量，以免引起直立性低血壓等不良反應(yīng)；2）停藥時應(yīng)逐步減量，否則可發(fā)生反跳，誘發(fā)MI；3）支氣管哮喘、心衰、低血壓（<90mmHg）、心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用；4）我國多數(shù)患者對本藥敏感，不能耐受大劑量。
（3）鈣通道阻斷劑（CCB）：
1）二氫吡啶類：硝苯地平10～20mg，3次/d，也可舌下含服；非洛地平、氨氯地平、尼群地平、尼索地平、尼卡地平、尼魯?shù)仄�、伊拉地平等�?/p>
2）維拉帕米40～80mg，3次/d，同類還有噻帕米等；
3）地爾硫䓬（硫氮䓬酮）30～90mg，3次/d。
也可與硝酸酯類聯(lián)合用藥，與β受體阻滯劑效果相當(dāng)。長期使用可能發(fā)生低血壓、心功減退和心衰；不良反應(yīng)有周圍性水腫、便秘、頭痛、面色潮紅、嗜睡、心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯。
（4）代謝類藥：曲美他嗪40～60mg/d，分2～3次口服�？膳c其他藥合用。
（5）竇房結(jié)抑制劑：伊法布雷定，該藥適用于對β受體阻滯劑和CCB不能耐受、無效或禁忌，但又需控制竇性心率的患者。
2、預(yù)防心梗和死亡的藥物治療：
（1）抗血小板治療：（與第一節(jié)動脈粥樣硬化治療類同）；
（2）降脂治療：（與第一節(jié)動脈粥樣硬化治療類同）；
（3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：常用藥物有培哚普利、福辛普利、貝那普利、雷米普利、賴諾普利、依那普利、卡托普利等。（與第五章原發(fā)性高血壓治療類同）。
3、中醫(yī)中藥治療：常用活血化瘀法如丹參滴丸；芳香溫通法如麝香保心丸；祛痰通絡(luò)法如通心絡(luò)等。
（三）經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）：對于存在大面積心肌缺血的高�；颊呖擅黠@降低其MI的發(fā)生率和死亡率，PCI的適應(yīng)證也從早期的單支病變擴(kuò)展為更復(fù)雜的病變。
（四）冠狀動脈旁路手術(shù)（CABG）：在冠心病發(fā)病率高的國家此手術(shù)已成為最普通的擇期心外科手術(shù)，對緩解心絞痛和改善患者生存狀況有較好療效，最近的微創(chuàng)冠狀動脈旁路手術(shù)，采用心臟不停跳的方式進(jìn)行，并發(fā)癥減少，且恢復(fù)快。
（五）運(yùn)動鍛煉療法：進(jìn)度適宜的運(yùn)動，有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的發(fā)展，提高體力活動的耐受量改善癥狀。
二、隱匿型冠心病
（一）診斷依據(jù)
1、發(fā)病特點(diǎn)：是無臨床癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)（心電活動、心肌血流灌注及心肌代謝等異常）的冠心病，亦稱無癥狀性冠心病。其心肌缺血的ECG表現(xiàn)可見于靜息時，也可在負(fù)荷狀態(tài)下才出現(xiàn)，常為動態(tài)ECG記錄所發(fā)現(xiàn)，又稱為無癥狀性心肌缺血。這些患者經(jīng)過冠狀動脈造影或尸檢，幾乎均證實(shí)冠狀動脈有明顯狹窄病變。
2、臨床表現(xiàn)：可分為三種類型：
（1）有心肌缺血的客觀證據(jù)，但無心絞痛癥狀；
（2）曾有過MI史，現(xiàn)有心肌缺血客觀證據(jù)，但無癥狀；
（3）有心肌缺血發(fā)作，有時有癥狀，有時無癥狀，此類患者居多。
及時發(fā)現(xiàn)這類患者，可為其提供及早的治療，預(yù)防危及生命的病情發(fā)生。
3、診斷方法：主要依據(jù)靜息、動態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)ECG檢查，其次，放射性核素心肌顯像、螺旋CT造影、有創(chuàng)性冠狀動脈造影、或IVUS檢查都有重要的診斷價值。
（二）鑒別診斷
各種器質(zhì)性心臟病都可引起ST-T的改變，應(yīng)加以鑒別。
1、心肌炎；
2、心肌��；
3、心包�。�
4、電解質(zhì)失調(diào)；
5、內(nèi)分泌�。�
6、藥物作用等。
（三）防治方案
硝酸酯類、β受體阻滯劑、和CCB是減少和消除無癥狀性心肌缺血的首選用藥，聯(lián)合用藥效果更好。藥物治療后仍有心肌缺血持續(xù)發(fā)作者，應(yīng)行冠狀動脈造影明確病變程度后，考慮血運(yùn)重建手術(shù)治療。
三、缺血性心肌病
（一）診斷依據(jù)
1、發(fā)病特點(diǎn)：是冠狀動脈粥樣硬化病變使心肌缺血、缺氧以至心肌細(xì)胞減少、壞死、心肌纖維化、心肌瘢痕形成的疾病，其臨床特點(diǎn)是心臟變得僵硬、逐漸擴(kuò)大、發(fā)生心律失常、和心衰，也稱為心律失常和心衰型冠心病或心肌硬化型冠心病。
2、臨床表現(xiàn)：
（1）心臟增大：有心絞痛或心梗病史，伴高血壓，心臟逐漸增大，先肥厚，后擴(kuò)大，部分患者可由隱匿性冠心病發(fā)展而來。
（2）心衰：逐漸發(fā)生，先左心衰，后期右心衰。
（3）心律失常：可發(fā)生各種類型心律失常，有些患者心臟還未明顯增大已常有心律失常發(fā)生。
（二）鑒別診斷
1、心肌病（特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、克山病等）；
2、心肌炎；
3、高血壓性心臟�。�
4、內(nèi)分泌病性心臟病。
（三）防治方案
早期預(yù)防尤為重要，積極控制冠心病危險因素，治療各種類型心肌缺血，降血壓、糾正心律失常，對缺血區(qū)域有存活心肌者，血運(yùn)重建術(shù)可顯著改善心肌功能（可參考穩(wěn)定性心絞痛的治療、原發(fā)性高血壓的治療和各型心律失常的治療等相關(guān)章節(jié)）；治療心衰（與慢性心力衰竭的治療類同，請參閱相關(guān)章節(jié)）；另外，近年來新的治療技術(shù)如自體骨髓干細(xì)胞移植、血管內(nèi)皮生長因子基因治療等已試用于臨床，為缺血性心肌病治療帶來了新的希望。
第二節(jié) 慢性心肌缺血綜合征