第四節(jié)　慢性肺原性心臟病

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點(diǎn)：簡稱慢性肺心病，是由慢性支氣管疾病、胸廓疾病或肺血管疾病導(dǎo)致肺循環(huán)阻力増加，肺動脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚擴(kuò)大，乃至右心衰竭的心臟病。高寒地區(qū)較低海拔溫暖地區(qū)發(fā)病率高，吸煙者較不吸煙者發(fā)病率高，發(fā)病年齡多在40歲以上，冬春季發(fā)病多見，急性呼吸道感染為較常見的發(fā)病誘因。

（二）臨床表現(xiàn)：

除原有的慢性肺和胸疾病的各種臨床表現(xiàn)外，主要是逐漸出現(xiàn)的肺、心功能不全，及其它器官損害的征象。

1、肺、心功能代償期（包括緩解期）：

（1）慢阻肺的表現(xiàn)，咳嗽、咳痰、氣促、乏力、活動后心悸、呼吸困難、勞動耐力下降；

（2）肺感染可聽到干、濕性羅音；

（3）肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，提示肺動脈高壓，心音遙遠(yuǎn)與肺氣腫有關(guān)；

（4）三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，出現(xiàn)劍突下搏動，示右心室肥厚、擴(kuò)大；

（5）偶有下肢泘腫。

2、肺、心功能失代償期（急性加重期）：

（1）呼吸衰竭表現(xiàn)：呼吸困難、紫紺（急性呼吸道感染為常見誘因）；

（2）心力衰竭表現(xiàn)：以右心衰為主。

1）心悸、胸悶、腹脹、尿少；

2）體循環(huán)瘀血，頸靜脈怒張，肝大，肝頸回流征陽性，下肢泘腫，可有腹水，靜脈高壓，循環(huán)時(shí)間延長；

3）重者可出現(xiàn)舒張期奔馬律，各種心律失常，少數(shù)病人可出現(xiàn)急性肺水腫、休克、全心衰竭。

（三）輔助檢查：

1、X線檢查：除有肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性感染的特征外，尚有肺動脈高壓特征。右下肺動脈干擴(kuò)張，其橫徑≥15mm，其橫徑與氣管橫徑之比≥1.07；肺動脈段突出或其高度≥3mm；右心室增大。

2、心電圖： 顯示電軸右偏，額面平均電軸≥90度，RV1+SV5≥1.05mv，順鐘向轉(zhuǎn)位，V5導(dǎo)聯(lián)R/S≤1，肺性P波。

aVR導(dǎo)聯(lián)呈Rs型，或qR型，R/S或R/q≥1。

V1--V3呈QS型，似陳舊性心肌梗塞的心電圖表現(xiàn)。并有不完全右束枝傳導(dǎo)阻滯及低電壓。

3、超聲心動圖： 可顯示右心室流出道≥30mm，右心室≥20mm，右心室前壁厚度≥5mm或有壁搏動幅度増強(qiáng)，左/右心室內(nèi)徑比值＜2，右肺動脈內(nèi)徑≥18mm，或肺動脈干≥20mm，右心房増大≥25mm（劍突下區(qū)）。

4、心電向量圖：具有右心室及右心房増大指征者均符合診斷。

二、鑒別診斷

1、冠心�。�

2、原發(fā)性心肌病；

3、風(fēng)濕性心臟�。�

4、發(fā)紺型先天性心臟病。

三、治療方案

（一）失代償期的治療：通暢呼吸道，控制感染，糾正呼吸衰竭和心力衰竭，改善心肺功能。

1、控制感染，根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇有效抗生素適時(shí)足量應(yīng)用；

2、改善呼吸功能：

（1）霧化吸入糜蛋白酶；

（2）體位引流，翻身拍背促進(jìn)排痰；

（3）加用鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘藥劑；

（4）應(yīng)用呼吸興奮劑。

3、氧氣療法：持續(xù)低流量吸氧。

4、治療心力衰竭：在感染控制，呼吸功能改善后，一般心功能常能隨之改善，即使不使用利尿劑和強(qiáng)心劑，尿量也能增多，浮腫消退，腫大的肝臟回縮。但較重病人或治療無效者可選用下述治療：

（1）利尿劑：用作用緩和的利尿劑，小劑量、間斷給藥；

（2）強(qiáng)心劑：選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑，小劑量給藥，僅用常規(guī)量的1/3~1/2。

使用強(qiáng)心劑的指征：

1）感染己控制，呼吸功能已改善，利尿劑效果不理想，反復(fù)浮腫的心衰者；

2）以右心衰為主要表現(xiàn)，無明顯急牲感染誘因者；

3）出現(xiàn)急性左心衰者。

（3）應(yīng)用擴(kuò)血管藥。

（二）緩解期治療：増強(qiáng)體質(zhì)：加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)鍛練，中藥調(diào)理，預(yù)防感冒，家庭氧療。