第一節(jié)　胸腔積液

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點(diǎn)：任何因素造成胸膜內(nèi)外滲出增多和（或）再吸收減少的失平衡狀態(tài)，即出現(xiàn)胸膜腔內(nèi)液體增多時(shí)，即稱為胸膜腔積液。其病因有以下幾類：

（1）感染性胸腔積液：各種細(xì)菌、病毒及寄生蟲等生物體引起的感染；

（2）腫瘤性胸腔積液：肺癌胸膜轉(zhuǎn)移、間皮瘤、惡性淋巴瘤、梅格斯氏綜合征。

（3）結(jié)締組織病、風(fēng)濕性、紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎。

（4）膽固醇性胸膜炎、乳縻性、腹膜炎性胸膜炎、血胸與血?dú)庑亍⒙┏鲂孕胤e液。

（二）臨床表現(xiàn)：

癥狀：除原發(fā)病癥狀外，還有胸痛、咳嗽、勞力性氣促。

（1）少量積液常無癥狀。

（2）中量積液活動后氣促。

（3）大量積液，癥狀與液體滲出速度及對側(cè)肺代償能力有關(guān)，由于肺呼吸面積受壓減少，常有明顯氣促，心跳加快等癥狀。包裹性積液，葉間隙、肺底積液易與肺內(nèi)或胸膜腫瘤相混淆。中毒癥狀，畏寒發(fā)熱盜汗食少乏力等癥狀。

（4）陽性體征：頸靜脈氣管偏移，胸廓呼吸運(yùn)動淺促、肋間隙增寬、叩診濁音、實(shí)音、聽診呼吸音減弱消失。心界縮小、心尖搏動減弱、心音遙遠(yuǎn)。上下肢水腫情況。

（三）輔助檢查：

1、X線可證實(shí)積液陰影及協(xié)助定位，大體估計(jì)液體量。

2、  B超可確定積液量，了解是否分隔，穿刺定位，特別是包裹性積液指導(dǎo)穿刺。

3、  胸腔穿刺和胸液檢查：

（1）胸水常規(guī)檢查：1）外觀，2）細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類，3）找病原體、腫瘤細(xì)胞可提供病因?qū)W診斷；

（2）胸水生化檢查：PH、蛋白質(zhì)、葡萄糖、脂類檢測。

4、  酶學(xué)測定：腺苷脫氨酶、乳酸脫氫酶、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、溶菌酶、酸性磷酸酶、淀粉酶等

5、癌胚抗原檢查

6、  免疫學(xué)檢查

7、細(xì)胞學(xué)檢查

8、病原學(xué)檢查

二、診斷要點(diǎn)

（一）確定有無胸腔積液

（二）區(qū)分漏出液和滲出液：胸液蛋白量/血清蛋白量＞0.5；胸液中LDH含量＞200U/L；胸液LDH/血清LDH>0.6，凡符合以上3條中任何1條即考慮滲出液，反之為漏出液。

（三）明確胸腔積液病因

1、漏出液：病因診斷較簡單，結(jié)合病史不難診斷。其主要病因不外乎：

1）充血性心力衰竭

2）腎病綜合征

3）肝硬化腹水入胸

4）其他尚有急性腎小球腎炎、縮窄性心包炎、腹膜透析、粘液水腫、藥物過敏和放射反應(yīng)。

2、滲出液：病因較復(fù)雜。在我國以結(jié)核性胸膜炎最常見，其次為惡性腫瘤、細(xì)菌感染，肺栓塞相對較少。

三、鑒別診斷

胸腔積液以結(jié)核性最多見。也多見于其他疾病。一般可通過胸水常規(guī)檢查，化學(xué)分析，細(xì)菌培養(yǎng)找腫瘤細(xì)胞，胸膜活檢加以鑒別。

四、治療方案

下面簡要介紹結(jié)核性胸膜炎、惡性胸腔積液和化膿性胸腔積液3種常見滲出性胸膜炎的治療。

（一）  結(jié)核性胸膜炎：

1、一般治療，胸水未消退并有發(fā)熱等中毒癥狀，應(yīng)臥床休息；發(fā)熱和胸水消退可起床活動，增加營養(yǎng)；

2、  抗癆治療見肺結(jié)核常規(guī)；

3、  胸腔穿刺抽液，中等量以上積液可適當(dāng)穿刺抽液，以減輕或解除積液對心肺的壓迫，每

次抽液量不宜超過1000ml ，每日或隔日一次；

4、  糖皮質(zhì)激素治療，降低炎癥反應(yīng)，減輕結(jié)核中毒癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連和

增厚的機(jī)會。常規(guī)用量潑尼松20～30mg/d，待體溫正常，胸液明顯減少后逐漸減量至仃藥；

5、  外科治療，結(jié)核性膿胸，合并支氣管胸膜瘺，顯著胸膜增厚，胸膜瘤嚴(yán)重影響肺功能者。

（二）惡性胸腔積液：

1、病因治療：針對不同腫瘤釆取相應(yīng)抗腫瘤治療。

2、胸腔穿刺抽液：抽液雖能減輕積液對心肺的壓力，但反復(fù)抽液可使大量蛋白丟失，加速衰竭，因此抽液需綜合考慮，適可而止。

3、胸腔局部治療：

（1）胸腔注入抗腫瘤藥：可在抽液后注入，常用藥物有順鉑40～80mg、阿霉素30mg、絲裂霉素10～20mg、博萊霉素60mg、氟尿密定750～1000mg等，此法有殺傷癌細(xì)胞作用，又可緩解胸液產(chǎn)生，可引起胸膜粘連；

（2）胸腔注入生物免疫抑制劑：如短小棒狀桿菌疫苗、胞必佳、干擾素、淋巴細(xì)胞因子激活的殺傷細(xì)胞（LAK)細(xì)胞、腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞（TIL）等。

（3）胸膜粘連術(shù)：常用四環(huán)素（每次＜2g）、滑石粉（每次＜5g）、多西環(huán)素等粘連劑使胸膜粘連，閉鎖胸膜腔，減少胸水生成。

4、行胸腔局部治療時(shí)注意事項(xiàng)：

1）注藥前應(yīng)先抽液，減少胸水，以提高療效；

2）注藥同時(shí)可注入少量利多卡因和地塞米松，減輕局部胸痛及發(fā)熱；

3）囑患者注藥后24小時(shí)臥床，定時(shí)不斷翻身，以便藥物能與胸膜或病灶充分接觸，達(dá)到最佳治療效果；

4）每次注射5~10ml液體為宜。

（三）膿胸：

膿胸的治療原則是：控制感染，引流胸腔積液，促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。

1、針對膿胸的病原菌盡早應(yīng)用強(qiáng)有力的抗感染治療；

2、可采用閉式引流，并用碳酸氫鈉液或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，后注入適量抗生素和鏈激酶，使膿液變稀易于引流；

3、對于支氣管胸膜瘺者不宜胸腔沖洗，以免引起窒息和細(xì)菌播散；

4、慢性膿胸有廣泛胸膜增厚、胸廓塌陷、肺包裹不能張開，伴有慢性消耗（杵狀指、趾）者，應(yīng)考慮作胸膜剝脫術(shù)或胸廓改形術(shù)；

5、同時(shí)加強(qiáng)支持療法給予高蛋白、高能量和高維生素食物，糾正水電解質(zhì)紊亂維持酸堿平衡。