第三節(jié)　免疫低下宿主肺炎

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點(diǎn)：免疫低下宿主（ICH）按其起因分為先天性和獲得性，按免疫機(jī)制分為特異性和非特異性，前者有區(qū)分為B細(xì)胞介導(dǎo)免疫損害和T細(xì)胞介導(dǎo)免疫損害，后者主要有中性粒細(xì)胞數(shù)量減少或功能異常、補(bǔ)體缺乏和物理屏障破壞（如體內(nèi)留置導(dǎo)管、氣管插管或切開等），而臨床上通常按其病因粗略分為HIV或AIDS和非HIV-ICH，本節(jié)著重討論非HIV-ICH的肺炎，（關(guān)于HIV或AIDS請(qǐng)參考傳染病學(xué)教科書），

（二）臨床表現(xiàn)：

1、起病隱匿，不易察覺，臨床一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，病情急劇進(jìn)展，呈暴發(fā)性經(jīng)過，迅速發(fā)展至極期，甚至呼吸衰竭；

2、高熱很常見，激素治療亦難降溫；

3、G-桿菌肺炎雖有高熱，但少有寒戰(zhàn)，而免疫健全者，此類肺炎寒戰(zhàn)是頗為特征性的癥狀；

4、咳嗽咳痰相對(duì)少見，多干咳，胸痛亦不常見；

5、病變大多為雙側(cè)，體征和X線表現(xiàn)輕，實(shí)變征象少，肺不張是感染的一種早期或唯一征象；

6、同屬細(xì)胞免疫損害，AIDS與非AIDS的卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）表現(xiàn)有很大差異，后者起病隱潛，治療反應(yīng)慢，菌量負(fù)荷低，導(dǎo)痰診斷容易，臨床療效與菌體消滅無關(guān)聯(lián)，復(fù)發(fā)率高，應(yīng)用SMZco治療過敏反應(yīng)率高，而噴他咪治療毒副作用��；

7、真菌感染的炎性反應(yīng)較細(xì)菌感染為弱，如侵襲性肺曲菌病肺部癥狀很輕，ICH并發(fā)肺結(jié)核與非ICH亦有顯著不同，病灶播散廣，在肺葉各段分布均勻，伴有縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大，胸膜炎多發(fā)，易合并其他感染。

二、診斷該病時(shí)要注意的幾個(gè)重要問題

1、早期發(fā)現(xiàn)和確診直接影響預(yù)后，如腎移植受者的發(fā)熱和肺浸潤(rùn)5天內(nèi)發(fā)現(xiàn)并確診者存活率為79%，5天后者僅為35%，加強(qiáng)臨床觀察，不放過任何細(xì)微癥狀和體征。

2、PaO2對(duì)移植受者肺部疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷有一定邦助，約80%的細(xì)菌性肺炎和70%的肺栓塞者PaO2<8.6kPa，而病毒、肺孢子菌、真菌或諾卡菌肺炎，僅8%的患者PaO2低于此限，可為病因診斷提供一定參考。

3、X線檢查雖不具診斷的特異性，但它為早期發(fā)現(xiàn)感染部位，了解病變范圍和性質(zhì)，縮小鑒別診斷的范圍提供了有益的信息。

4、病原學(xué)診斷是最有價(jià)值的診斷，

（1）免疫學(xué)方法包括抗體和抗原檢測(cè)，由于ICH患者因機(jī)體免疫抑制，産生抗體遲鈍或缺如，故檢測(cè)意義不大，抗原檢測(cè)軍團(tuán)菌Ⅰ型尿抗原、肺炎鏈球菌尿抗原和CMV-PP65抗原檢測(cè)都已實(shí)用化且不受宿主免疫狀態(tài)影響，應(yīng)積極推廣；

（2）核酸檢測(cè)方法簡(jiǎn)便，但易遭污染，假陽性多；

（3）常規(guī)微生物培養(yǎng)、分離、涂片鏡檢仍是病原學(xué)的最簡(jiǎn)便、最基本和常用技術(shù)，應(yīng)認(rèn)真做好；

（4）導(dǎo)痰技術(shù)適用于考慮其有呼吸道和肺部感染的無痰患者；

（5）血和胸液是最好的無污染標(biāo)本，前者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行，建議從兩部位同時(shí)抽血，每處標(biāo)本不少于10ml；后者要求在合并胸水時(shí)，必作診斷性穿刺；

（6）侵襲性診斷技術(shù)-----活檢是最有價(jià)值的診斷技術(shù)，但要慎重進(jìn)行，應(yīng)參考宿主的基礎(chǔ)疾病、全身狀況、可治前景及有關(guān)社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件綜合考慮，對(duì)病史、體檢和相關(guān)資料進(jìn)行全面評(píng)估，區(qū)分以下幾種情形：

1）已有資料確定為感染，考慮特殊病原體可能性大，且病情緊急需要特異性抗微生物治療，則應(yīng)首選胸腔鏡下或剖胸肺活檢；

2）病情緊急，但以細(xì)菌性感染最為可能，應(yīng)首先留取常規(guī)標(biāo)本血、痰等后，施實(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，再根據(jù)治療反應(yīng)決定是否釆用侵襲性技術(shù)；

3）病情不太緊急，臨床考慮有特殊病原體感染，并需要與非感染性疾病相鑒別，可選擇微創(chuàng)技術(shù)如纖支鏡下經(jīng)支氣管肺活檢，支氣管肺泡灌洗，防污染樣本毛刷釆樣等。

4）如患者病情危重，已陷于或接近呼吸衰竭，則應(yīng)優(yōu)先考慮氣管插管給予通氣支持，同時(shí)也為經(jīng)人工氣道從下呼吸道取樣提供了方便途徑。

三、治療方案

（一）抗微生物治療：

1、經(jīng)驗(yàn)性先發(fā)治療：在實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)和臨床觀察基礎(chǔ)上，對(duì)某些具有嚴(yán)重感染高危指征，而預(yù)計(jì)抗微生物藥物干預(yù)可以取得最大益處的患者亞群進(jìn)行治療，予以經(jīng)驗(yàn)性或先發(fā)性抗生素治療，對(duì)于急性危重患者，可在留取各種微生物檢驗(yàn)標(biāo)本后盡快靜脈給藥；

2、針對(duì)性靶向治療：當(dāng)亞急性感染，病情允許時(shí)，可進(jìn)行詳細(xì)的病原學(xué)診斷后，選擇相應(yīng)的敏感抗微生物藥物；

3、預(yù)防性治療：對(duì)高危患者為預(yù)防常見和重要的微生物感染，提前應(yīng)用安全性高的抗微生物藥物以預(yù)防感染的發(fā)生。

（二）免疫重建：盡可能停用或減量使用免疫抑制藥物,

G- CFF 或GM- CSF 可增加白細(xì)胞數(shù)和吞噬功能, 在白細(xì)胞減少患者有肯定應(yīng)用指征, 而非白細(xì)胞減少者其應(yīng)用價(jià)值尚難評(píng)價(jià)。先天性Ig 減少和重癥患者補(bǔ)充IgG

或與抗生素聯(lián)用具有肯定價(jià)值。關(guān)于改善細(xì)胞免疫功能的藥物其臨床意義不能肯定。

（三）支持治療：營(yíng)養(yǎng)、心肺功能和心理支持都十分重要。在有指征者機(jī)械通氣支持可為抗微生物治療發(fā)揮作用贏得寶貴時(shí)間, 并有助于從下呼吸道采樣進(jìn)行病原學(xué)診斷。