一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點和臨床分型：是結(jié)核分枝桿菌，簡稱結(jié)核菌引起的慢性肺部感染性疾病，痰中排菌者稱為傳染性肺結(jié)核病，這是一個非常古老而迄今仍然威脅著人類健康的重要疾病和重大公共衛(wèi)生問題。

1、原發(fā)型肺結(jié)核：又稱初染結(jié)核，肺部原發(fā)灶，引流淋巴管炎和肺門或縱隔淋巴結(jié)核-----原發(fā)綜合征是典型病變特征。感染后4～6周后免疫力形成，90%以上不治自愈；若原發(fā)感染機體不能建立足夠有效的免疫機制或過敏反應(yīng)強烈，則發(fā)展為臨床原發(fā)性肺結(jié)核；經(jīng)有效抗結(jié)核治療，多數(shù)病灶吸收和癥狀改善；少數(shù)嚴(yán)重者可發(fā)展為干酪性肺炎、支氣管結(jié)核、肺不張、早期菌血癥，甚至演進為血行播散型肺結(jié)核。

2、血行播散型肺結(jié)核：多伴隨有原發(fā)型肺結(jié)核，兒童多發(fā)，女性多于男性。原發(fā)感染后隱潛性病灶中的結(jié)核菌破潰入血，本型發(fā)生于免疫力極度低下者。

3、繼發(fā)型肺結(jié)核

（1）是由于初染后體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核菌重新活動和釋放，少數(shù)可為外源性再感染，特別是HIV/AIDS時。

（2）本型是成人肺結(jié)核的最常見類型。常呈慢性起病和經(jīng)過，偶見急性臨床經(jīng)過。

（3）此型在病理和X線形態(tài)上又可分為滲出浸潤型、增生型、纖維干酪型、干酪型、空洞型、結(jié)核球瘤、慢性纖維空洞型等。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、全身癥狀：慢性期，長期發(fā)熱，尤其是午后潮熱、夜間盜汗伴乏力倦怠、食欲不振是其較特征性的表現(xiàn)；當(dāng)病灶急劇進展擴散時則出現(xiàn)高熱，可呈稽留熱或馳張熱，可有畏寒，但極少寒戰(zhàn)。其他如體重減輕、易激惹、心悸、面頰潮紅、婦女月經(jīng)不調(diào)、植物神經(jīng)功能紊亂等癥各有輕重。

2、呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣急。

3、陽性體征：當(dāng)有肺實變時，叩診濁音，聽診可聞及支氣管細濕羅音，繼發(fā)性肺結(jié)核好發(fā)于上肺葉尖后段，于肩胛區(qū)聞及細濕羅音，有極重要的診斷價值。巨大空洞可有金屬調(diào)的空甕音，現(xiàn)已少見。支氣管結(jié)核有局限性哮鳴音，特別于呼氣或咳嗽末。慢性現(xiàn)為空洞性肺結(jié)核可見胸廓塌陷，氣管和縱隔向患側(cè)移位。

（三）輔助檢查：

1、病原學(xué)檢查：

1）痰涂片鏡撿：痰標(biāo)本涂片鏡撿直接找到抗酸桿菌具有快速、簡便、陽性率高等優(yōu)點。

2）結(jié)核菌培養(yǎng)：敏感性和特異性較高。培養(yǎng)后可進行藥敏測試，隨著耐多藥結(jié)核菌增多，藥敏愈顯重要。

3）分子生物學(xué)檢測：可檢測標(biāo)本中微量結(jié)核菌DNA，但但因提取過程易遭污染而現(xiàn)價陽性，故很少用于臨床。

4）結(jié)核菌抗原抗體檢測：診斷價值上不肯定。

5）γ-干擾素釋放試驗：操作過程很少受干擾，報告結(jié)果快，測試敏感性達70%左右，雖然還不理想，但其特異性大多在95%以上。

2、影像學(xué)檢查：

1）X線胸片是診斷肺結(jié)核十分有用的輔助方法，它對了解病變部位、范圍、性質(zhì)及其演變非常有幫助，典型X線改變有重要的診斷參考價值。但也要認識到，X線胸片診斷肺結(jié)核缺乏特異性，尤其病變不在好發(fā)部位或形態(tài)不典型時更是如此。

2）胸部CT有助于微小或隱蔽性肺結(jié)核病灶的發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性病灶的鑒別診斷。乃多要肺結(jié)核病考慮外科手術(shù)治療時，CT可對病變累及范圍精確定位。

3、結(jié)核菌素皮膚實驗（TST）：試驗72小時后觀察結(jié)果，判斷標(biāo)準(zhǔn)為，硬結(jié)直徑＜5mm為陰性，5﹣9mm為一般陽性，10－19mm為中度陽性，≥20mm或≤20mm但有水泡或壞死為強陽性。結(jié)素試驗的用途：

1）社區(qū)結(jié)核菌感染的流行病學(xué)調(diào)查或接觸著的隨訪；

2）監(jiān)測陽轉(zhuǎn)者，適用于兒童和易感高危對象；

3）協(xié)助診斷，但其并非高度特異，許多因素可影響結(jié)果，如急性病毒感染、疫苗注射、免疫抑制性疾病或藥物、營養(yǎng)不良、結(jié)節(jié)病、腫瘤、其他難治性感染、老年人遲發(fā)過敏衰退者都可出現(xiàn)假陰性。盡管結(jié)素試驗在理論上解釋尚存困惑，但在流行病學(xué)和臨床上仍是有用的，陽性表示感染，在3歲以下嬰幼兒按活動性結(jié)核病定論，成人強陽性應(yīng)提示活動性結(jié)核病可能，陰性特別是較高濃度實驗仍陰性則可排除結(jié)核病，肺結(jié)核診斷除典型X線征象外，必須輔以結(jié)素試驗陽性以佐證。

4、纖支鏡檢查：經(jīng)纖支鏡對支氣管或肺內(nèi)病灶活檢，同時采取刷撿、沖洗后吸引標(biāo)本用于涂片和培養(yǎng)有利于提高肺結(jié)核的診斷敏感性和特異性，尤其適用于痰涂陰性等診斷困難患者，纖支鏡對于支氣管結(jié)核的診斷和鑒別診斷極具價值。