第二節(jié)　自發(fā)性氣胸

一、診斷依琚

（一）發(fā)病特點：胸膜腔是不含空氣的密閉的潛在腔隙，一旦胸膜腔內(nèi)有氣體聚集，即稱為氣胸。氣胸可分為自發(fā)性氣胸和創(chuàng)傷性氣胸兩大類。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、原發(fā)性者多為20~40歲青壯年男性，無明顯肺部病變，通常是由位于臟層胸膜下肺大皰或小囊腫破裂引起，多見于肺尖部。繼發(fā)性者常繼發(fā)于肺臟各種疾病。

2、約1/3患者有用力過度、提重、劇咳等誘因，2/3在正常活動或休息時發(fā)生。

3、起病突然，患側(cè)胸痛、胸悶或氣急伴刺激性咳嗽，嚴(yán)重者有張力性氣胸，可出現(xiàn)極度呼吸困難、大汗淋漓，心悸、煩躁、紫紺、血壓下降，甚至休克。

4、陽性體征：患側(cè)胸廓膨隆、飽滿，肋間隙增寬，活動度減弱，氣管乃至縱膈向健側(cè)移位；患側(cè)語顫減弱或消失；叩診呈鼓音，心或肝濁音界消失；患側(cè)呼吸音消失，健側(cè)呼吸音可増強，心音遙遠�？砂橛衅は職饽[或縱膈氣腫。

（三）輔助檢查：

1、X線檢查：胸部積氣處透亮無肺紋理，肺被壓縮，呈一弧形外凸的陰影，縱隔移位，有積液時可見液平。對于氣胸同時出現(xiàn)液平，還應(yīng)高度警惕血氣胸的可能。

2、胸部CT：其優(yōu)勢是，（1）可顯示少量氣胸或某些正位片上因組織重疊而顯示不清的氣胸；（2）對于局限性氣胸可確定部位、程度、形態(tài)；（3）可預(yù)測氣胸的復(fù)發(fā)，如發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有大的肺大皰或多個肺大皰，則復(fù)發(fā)機會明顯增加。

3、血氣分析：有低氧血癥；

4、胸膜腔穿刺測壓（氣壓箱）：可鑒別氣胸類型，決定治療方針及抽氣。如胸膜腔為負壓，可酌情考慮是否抽氣。如為正壓則必須抽氣，抽氣后趨于負壓或正壓減小，但不久后壓力復(fù)升，要考慮張力性氣胸的可能，應(yīng)進行水封瓶引流。                                            

5、胸腔鏡檢查：反復(fù)發(fā)作者或久不吸收者可用胸腔鏡探查肺表面，作病因診斷。

（四）臨床分型：

1、閉合性（單純性）氣胸：胸膜破口小，自行閉合，不再有空氣進入胸膜腔，其內(nèi)殘余氣體自行吸收，恢復(fù)負壓，肺復(fù)張。

2、交通性（開放性）氣胸：臟層胸膜破口大，且持續(xù)存在，空氣自由進出胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力在0cmH2O左右。

3、張力性（高壓行）氣胸：臟層胸膜破口呈單向活瓣，呼氣關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)氣體不能從破口排出，吸氣時活瓣開啟，空氣經(jīng)破口進入胸膜腔，致使胸膜腔內(nèi)氣體不斷增多，氣體壓力持續(xù)升高形成高壓，擠壓肺臟，縱隔擠向健側(cè)，壓迫心臟，心回流障礙，排出量下降，通氣功能嚴(yán)重受損，呼吸困難，危及生命。

二、鑒別診斷

1、慢性阻塞性肺疾�。�

2、支氣管哮喘；

3、急性心肌梗死；

4、肺大皰

5、急性肺栓塞

三、治療方案

（一）一般治療：

1、臥床休息，保持安靜，避免搬動和活動，便秘者可用緩瀉劑或灌腸，從而避免用力，可用可待因、咳必清等藥止咳鎮(zhèn)痛。

2、控制感染，依病情適當(dāng)運用抗生素。

（二）高濃度吸氧：對肺組織壓縮輕的閉合性氣胸（＜20%）者，可暫不作插管引流，臥床休息觀察，為加速氣胸吸收可釆用靣罩吸純氧20~30分鐘/次，2~4次/日。

（三）排氣治療：

1、緊急簡易排氣：病情急重，來不及使用專業(yè)設(shè)備時，可在患側(cè)鎖骨中線第二肋間或腋前線第4~5肋間，用50~100ml的注射器穿刺排氣，每次排氣不宜超過1000ml。

2、人工氣胸箱抽氣：部位同上，抽氣量使壓力降至"0＂上下即可，一次不宜抽太多。

3、閉式引流：交通或張力性氣胸應(yīng)做胸腔插管水封瓶引流，玻璃管應(yīng)插入引流瓶水面下1~2cm，。經(jīng)治療后如無氣體繼續(xù)排出，觀察24小時，再行夾管觀察24~48小時，復(fù)查胸片或胸透證明氣體確已排出及吸收，肺已復(fù)張，即可抜管。

4、負壓吸引水封瓶閉式引流：適用于高壓性氣胸、開放性氣胸及液氣胸。在水封瓶排氣管中安裝一個壓力調(diào)節(jié)瓶調(diào)節(jié)負壓。壓力調(diào)節(jié)管下端離水面8～12cm。水封瓶要放置在低于患者胸腔的地方，以免瓶內(nèi)的水反流入胸腔。

（四）手術(shù)治療：

適應(yīng)癥：1、反復(fù)發(fā)作兩次以上的單純性氣胸；

2、單純性氣胸持續(xù)負壓吸引4~7天仍有漏氣者；

3、有支氣管胸膜瘺；

4、有肺大泡的氣胸；

5、血氣胸保守治療無效者；

6、月經(jīng)期自發(fā)性氣胸。

（五）復(fù)發(fā)性氣胸的治療：對反復(fù)發(fā)作二次以上和少數(shù)頑固性氣胸，排氣無效，又不能手術(shù)者，釆用胸膜腔內(nèi)藥物粘連法治療。

方法：復(fù)發(fā)性氣胸的治療：除水封瓶引流或負壓排氣外，可在肺臟快要全部復(fù)張時進行胸膜粘連。用生理鹽水100ml+ 2%利多卡因2ml+抗生素（四環(huán)素1ｇ）或多西環(huán)素1g+滑石粉2~8g+地塞米松5mg經(jīng)引流管胸腔內(nèi)注射，并轉(zhuǎn)動體位，每2~3日給藥一次，直至無氣泡逸出。20%滅菌滑石粉混懸液10ml胸腔內(nèi)注射。有報道，應(yīng)用胸腔鏡或纖支鏡直視下對準(zhǔn)漏氣口噴霧或注入纖維蛋白膠、滑石粉等粘連劑或激光、等離子燒灼凝固，成功封閉氣胸漏口。

（六）血氣胸的治療：抽氣排液，或作低位肋間切開水封瓶閉式引流。內(nèi)科治療無效時剖胸手術(shù)止血。

（七）慢性氣胸的治療：支氣管胸膜瘺持續(xù)存在，氣胸維持3個月以上，稱慢性氣胸。可行剖胸探查，外科手術(shù)治療。

（八）縱隔氣腫的治療：及時治療氣胸，吸入95%氧氣以加大縱隔內(nèi)氧氣的濃度，加速縱隔和皮下氣腫的吸收。如病情嚴(yán)重，出現(xiàn)上、下腔靜脈壓迫征像可作胸骨上窩穿刺或皮膚切開排氣。