第一節(jié)　急性胰腺炎（AP）

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點(diǎn)：AP是多種病因?qū)е乱让讣せ钭饔迷谝认俳M織的產(chǎn)生的局部炎癥反應(yīng)，可伴有或不伴有其他器官功能改變。痊愈后絕大多數(shù)不留后遺癥。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、病因：可因飲酒、暴飲暴食、膽道疾病、ERCP術(shù)后、某些藥物、手術(shù)創(chuàng)傷等誘發(fā)。

2、癥狀：突然發(fā)作性上腹部持續(xù)劇烈疼痛。向腰背部呈帶狀放射，可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、壞死性胰腺炎有呼吸困難及休克等。

3、體征：呈痛苦病容，

（1）腹部體征：跳痛及肌緊張、腸鳴音、移動(dòng)性濁音。

(2)Grey-Turner征（腰部皮膚呈灰紫色斑）或Cullen征（臍周皮膚青紫）。

4、并發(fā)癥：消化道出血、胰腺壞死感染、胰腺膿腫、敗血癥、多器官功能衰竭等癥狀。

（三）輔助檢查：

1、化驗(yàn)檢查：

（1）血常規(guī)白細(xì)胞達(dá)1~2萬(wàn)/mm3，中性增多；

（2）血鈣與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，如低于1.75mmol/L，則為預(yù)后不良征兆；

（3）血淀粉酶于起病后8小時(shí)開始上升，48~72小時(shí)開始下降，持續(xù)約3~5天，＞500蘇氏單位可確診；

（4）尿淀粉酶于發(fā)病后12~24小時(shí)開始上升，持續(xù)1~2周；

（5）血脂肪酶于發(fā)病后3~4天達(dá)高峰，持續(xù)5~10天，常＞1.5單位，對(duì)早期診斷無(wú)幫助。

（6）根據(jù)病情輕重不等，下列檢查均有出現(xiàn)異常的可能：

肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、血糖、血脂、肝腎功能檢查、血?dú)夥治�、血清脂肪酶、血清胰蛋白酶、血清正鐵血紅蛋白及淀粉酶同功酶測(cè)定等。

1、  特殊檢查：

（1）胸腹部Ｘ線平片可見腸麻痹，可見肺不張、肺水腫、胸腔積液；

（2）肝膽胰、腹腔超聲或胰腺CT示胰腺腫大，腹水。

（3）心電圖檢查。

（4）診斷性腹腔穿刺及腹水化驗(yàn)檢查。

二、診斷要點(diǎn)

（一）急性水腫型胰腺炎（輕癥急性胰腺炎MAP）：

1、突然發(fā)作性上腹部持續(xù)劇烈疼2、血清或尿淀粉酶顯著升高，淀粉酶與肌酐清除率比值(CAm/ccr％)增高。

3、腹部Ｘ線平片可見腸麻痹，胸部Ｘ線平片可見胸腔積液、肺不張、肺水腫等。

4、Ｂ超及CT檢查：胰腺腫大，胰周圍邊緣模糊。

（二）急性出血壞死型胰腺炎（重癥急性胰腺炎SAP）：

1、突然發(fā)作性上腹或全腹持續(xù)劇烈疼痛，壓痛或反跳痛，伴有高熱和休克癥狀；

2、Grey-Turner征或Cullen征；

3、麻痹性腸梗阻；

4、血尿淀粉酶可顯著增高，或出現(xiàn)與病情不相符的血尿淀粉酶突然下降；

5、血清鈣降低≤2mmol/L；

6、血清正鐵血紅蛋白陽(yáng)性；

7、尿量<50ml/h，血尿素氮和肌酐升高，血糖>11.2mmol/L（無(wú)糖尿病史者），血清白蛋白降低<32g/L；

8、凝血試驗(yàn)異常，嚴(yán)重者發(fā)生DIC；

9、低氧血癥，PO2＜8kpa，可發(fā)生ARDS；

10、Ｂ超：胰腺組織回聲不均勻。CT檢查：胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低，胰腺體積增大。

三、鑒別診斷

1、消化性潰瘍穿孔；

2、膽石癥和膽囊炎；

3、急性腸梗阻；

4、急性心肌梗塞；

5、其他，如腸系膜血管栓塞、異位妊娠、腎絞痛、高位闌尾炎等。

四、治療方案

抑制胰腺分泌、鎮(zhèn)靜解痙止痛、糾正水鹽酸堿失衡、控制繼發(fā)性感染，積極治療并發(fā)癥。

（一）嚴(yán)密觀察體溫、脈博、呼吸、血壓與尿量、腹肌緊張、壓痛程度和范圍、腹脹、腹圍、腹水、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血尿淀粉酶變化、血電解質(zhì)及血?dú)夥治龅取?/p>

（二）抑制胰腺分泌：

1、禁食及胃腸減壓；

2、抗膽堿藥和抑酸藥：可用阿托品、654-2，H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。

3、生長(zhǎng)抑素(Somatostain)類：如奧曲肽(善得定Octreotide)。開始100ug靜脈注射，以后按每小時(shí)250ug持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)5～7天。

（三）抑制胰酶活性：適用于出血壞死型胰腺炎早期，抑肽酶(Trasylol)2萬(wàn)u/kg/d，分二次溶于葡萄糖液靜脈滴注。還有生長(zhǎng)抑素及其類似物奧曲肽可直接抑制胰腺外分泌。

（四）鎮(zhèn)靜解痙止痛：

1、安定與度冷丁，禁用嗎啡和膽堿能受體拮抗劑，以免引起Oddi括約肌收縮。

2、抗膽堿能藥物，如阿托品，可與度冷丁合用。

（五）糾正水鹽酸堿失衡應(yīng)積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)，特別要注意血鉀和血鈣變化。

（六）積極搶救休克：應(yīng)給予足量的輸血、血漿、白蛋白及血漿代用品，可根據(jù)中心靜脈壓測(cè)定結(jié)果調(diào)整液量及血管活性藥物的應(yīng)用。

（七）控制繼發(fā)感染，可給予廣譜抗生素。

（八）營(yíng)養(yǎng)支持治療：對(duì)于中、重度病人應(yīng)早期給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。

（九）血管活性物質(zhì)：前列腺素E1制劑、丹參等擴(kuò)血管藥對(duì)改善微循環(huán)障礙有較好療效。

（十）腹腔灌洗：可清除腹腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素、胰酶、炎癥因子，減少這些物質(zhì)進(jìn)入循環(huán)后對(duì)全身臟器的損害。

（十一）外科治療的適應(yīng)證：

1、出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者；

2、診斷未明確，疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者；

3、黃疸加深需解除膽道或壺腹部梗阻者；

4、腹膜炎經(jīng)腹膜透析或抗生素治療無(wú)好轉(zhuǎn)者；

5、并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫者。