第一節(jié)　上消化道出血

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點(diǎn)：是Treitz韌帶以上的食管、胃、十二指腸和膽胰等病變引起的消化道急性大出血，是臨床常見(jiàn)急癥。在高齡、伴有嚴(yán)重疾病、復(fù)發(fā)性出血患者病死率高達(dá)30%。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、發(fā)病誘因：

（1）近期有燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)、嚴(yán)重感染、休克、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)，或應(yīng)用過(guò)腎上腺糖皮質(zhì)激素。

（2）有反復(fù)發(fā)作上腹痛、慢性肝病等既往史�；蛟鴥�(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍、食管靜脈曲張等。

（3）患有血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病等全身疾病。

2、癥狀：

（1）嘔血或/和黑糞。

（2）出汗、口渴、心悸、頭昏、黑蒙或暈厥。老年人應(yīng)注意精神萎靡、神志淡漠、意識(shí)不清。

3、體征：

（1）貧血貌、精神萎靡、煩燥不安、意識(shí)模糊、皮膚濕冷、呈灰白色或紫灰花斑。靜脈充盈差、脈搏細(xì)速、血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、尿少、呼吸急促。

（2）不同病因有相應(yīng)體征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等。

（三）輔助檢查：

1、血象，包括血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)、血小板、凝血酶原時(shí)間等可有貧血或出凝血功能障礙指標(biāo)。

2、糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性

3、急診內(nèi)鏡檢查應(yīng)在出血24～28小時(shí)內(nèi)，在糾正休克的基礎(chǔ)上進(jìn)行。但在病情危急時(shí)，則在糾正休克治療的同時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查。

4、選擇性動(dòng)脈造影，經(jīng)急診內(nèi)鏡不能確診者，可行選擇性動(dòng)脈造影。

5、X線檢查，在出血停止、病情穩(wěn)定后進(jìn)行。

6、放射性核素顯像，應(yīng)用靜脈注射99锝標(biāo)記的膠體后，用ECT掃描，探測(cè)標(biāo)記物從血管外溢的證據(jù)發(fā)現(xiàn)出血的部位。

二、診斷要點(diǎn)

1、嘔血或/和黑便。

2、失血性周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)消化系統(tǒng)有引起出血病變存在。

三、鑒別診斷

1、與因進(jìn)食某些食物或藥物引起的黑糞鑒別。

2、與呼吸道出血咽下后出現(xiàn)黑糞或嘔血鑒別。

3、消化道出血的病因鑒別。

四、治療方案

（一）一般急救處理措施  臥床休息，禁食，保持呼吸道通暢，吸氧，鎮(zhèn)靜，監(jiān)測(cè)生命體征。

（二）補(bǔ)充血容量  輸液選用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品、輸血，肝硬化病人宜用新鮮血液。

（三）止血措施遵循二個(gè)原則  

1、一是應(yīng)區(qū)別不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；

2、二是先一般止血措施，效果不理想則選用特殊止血措施。

（1）食管靜脈曲張破裂出血，采用垂體后葉素加三腔二囊管壓迫，或生長(zhǎng)抑素類藥物加三腔二囊管壓迫。止血間期可行急診內(nèi)鏡硬化劑治療和/或食管靜脈套扎術(shù)治療。

（2）消化性潰瘍出血應(yīng)用8mg去甲腎上腺素生理鹽水口服，H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注，效果不理想則經(jīng)內(nèi)鏡注射、電凝、血管夾、微波或激光等止血，亦可采用選擇性動(dòng)脈插管動(dòng)脈灌注藥物、動(dòng)脈栓塞療法止血。

（四）上述治療無(wú)效時(shí)釆取外科手術(shù)治療。