第三節(jié)　惡性皮膚腫瘤

一、Bowen病

（一）發(fā)病特點(diǎn)：Bowen病亦稱原位鱗狀細(xì)胞癌，為發(fā)生于皮膚或粘膜的表皮內(nèi)鱗狀細(xì)胞癌。與長期接觸砷劑或日光暴曬有關(guān)，也可能與病毒感染有關(guān)，因?yàn)椋孩賹⒒颊叩臑V過性標(biāo)本接種于雞胚尿囊和卵黃囊，可引發(fā)出類似Bowen病的組織病理改變。 ②電鏡下可見皮損細(xì)胞中有病毒樣顆粒。③由HPV-5所致的疣狀表皮發(fā)育不良患者易發(fā)生本病等。此外遺傳和外傷亦可能與本病發(fā)生有一定關(guān)系。

（二）臨床表現(xiàn)：本病可累及任何年齡，中老年人較多。好發(fā)于顏面、軀干及四肢遠(yuǎn)端，亦可累及口腔、鼻、咽、女陰和肛門等粘膜。皮損為孤立性、境界清楚的暗紅色班片或斑塊，圓形、匍行形或不規(guī)則形。大小為數(shù)毫米至10余厘米不等，緩慢增大，表面常有鱗屑、結(jié)痂和滲出，除去鱗屑和痂可露出暗紅色顆粒狀或肉芽狀濕潤面，很少出血或不出血；少數(shù)呈多發(fā)性，可散在、密集或互相融合，有時亦可呈不規(guī)則隆起或結(jié)節(jié)狀，如形成潰瘍則提示侵襲性生長。無明顯自覺癥狀，偶有瘙癢或疼痛感。約5%患者可演變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌。一些報(bào)告提出本病往往合并其它原發(fā)性內(nèi)臟和皮膚惡性腫瘤，雖尚未獲得公認(rèn)，但應(yīng)引起注意，給予全面檢查。

三、診斷要點(diǎn)：中老年人境界清楚的孤立皮損，主要位于日光暴露部位，病程緩慢，病理活檢可確診。本病應(yīng)與基底細(xì)胞癌、斑塊狀銀屑病、體癬、神經(jīng)性皮炎相鑒別。

四、治療方案：最有效的治療為手術(shù)切除。較小皮損可采用電燒灼、冷凍或激光治療，亦可外用咪喹莫特霜或5-氟尿嘧啶軟膏。亦可采用刮術(shù)、皮膚磨削術(shù)、電干燥、激光及液氮冷凍治療。1%～5%5－Fu軟膏外用或封包亦有顯著療效。

二、Paget病

（一）發(fā)病特點(diǎn)：派杰氏病又稱濕疹樣癌。分為乳腺派杰氏病（MPD）和乳腺外派杰氏病(EMPD)。乳腺派杰氏病發(fā)生于乳頭和乳暈，乳頭下方常合并有乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌或浸潤性癌。乳腺外派杰氏病多發(fā)生于外陰、陰囊、腹股溝、腋窩、肛周或外耳道等處，其中位于會陰生殖區(qū)或肛旁的部分病例可伴有泌尿生殖道或消化道的癌腫。

（二）臨床表現(xiàn)：發(fā)病率低，好發(fā)于中老年人；病史長，病情發(fā)展緩慢。其皮損為邊界清楚的紅色斑塊，表面伴滲出、結(jié)痂或脫屑，逐漸向周圍擴(kuò)大，可發(fā)生潰瘍，多伴局部瘙癢。該病好發(fā)于絕經(jīng)后婦女，主要癥狀為頑固性外陰瘙癢和局部疼痛或燒灼感，典型病灶表現(xiàn)為外陰部隆起邊界清楚的紅色濕疹狀斑塊，有白色痂皮覆蓋。

（三）診斷要點(diǎn)：中老年人單側(cè)乳房或大汗腺分布區(qū)發(fā)生濕疹樣斑片，基底有浸潤，病程緩慢，持久存在，如按濕疹治療無效，均應(yīng)懷疑本病，病理活檢可確診。

（四）治療方案：乳房Paget病應(yīng)進(jìn)行乳房次全切除術(shù)，如伴發(fā)乳房內(nèi)腫塊，應(yīng)進(jìn)行乳房根治術(shù)。乳房外Paget病應(yīng)進(jìn)行廣泛深切除，以免復(fù)發(fā)。對于不能耐受手術(shù)或皮損較大的患者可采用光動力治療。

三、基底細(xì)胞癌

（一）發(fā)病特點(diǎn)：基底細(xì)胞癌發(fā)生轉(zhuǎn)移率低，比較偏向于良性，故又稱基底細(xì)胞上皮瘤�；�于它有較大的破壞性，又稱侵襲性潰瘍�；�底細(xì)胞癌多見于老年人，好發(fā)于頭、面、頸及手背等處，尤其是面部較突出的部位。本病為來自基底細(xì)胞的惡性腫瘤，它與日光照曬有密切關(guān)系，所以它好發(fā)于日光照曬的頭、面、頸部或手背等處�，F(xiàn)在普遍認(rèn)為它是來自表皮多潛能細(xì)胞的腫瘤，用單克隆抗體證實(shí)基底細(xì)胞癌來自表皮細(xì)胞。

（二）臨床表現(xiàn)：基底細(xì)胞癌多見于老年人，好發(fā)于頭、面、頸及手背等處，尤其是面部較突出的部位。開始是一個皮膚色到暗褐色浸潤的小結(jié)節(jié)，較典型者為蠟樣、半透明狀結(jié)節(jié)，有高起卷曲的邊緣。中央開始破潰，結(jié)黑色壞死性痂，中心壞死向深部組織擴(kuò)展蔓延，呈大片狀侵襲性壞死，可以深達(dá)軟組織和骨組織，此乃侵襲性潰瘍�；�底細(xì)胞癌的基底及邊緣常有黑色色素沉著，本病呈慢性進(jìn)行性發(fā)展。根據(jù)組織病理和臨床癥狀可分為：結(jié)節(jié)型、表淺型、囊腫型、腺樣型、色素型、硬斑型、異形型、纖維上皮瘤和痣樣基底細(xì)胞上皮瘤型。

（三）診斷要點(diǎn)：本病為侵襲性潰瘍，有卷曲狀珍珠色邊緣，基底部呈黑色，慢性病程，確診要依靠病理檢查。組織病理學(xué)見表皮內(nèi)基底細(xì)胞呈融漿狀團(tuán)塊，邊緣呈柵欄狀排列，可有角質(zhì)囊腫，診斷不難。

（四）治療方案：基底細(xì)胞癌的治療方法甚多，最重要的是結(jié)合患者的情況選擇最佳的治療方案。應(yīng)根據(jù)年齡、皮損大小和部位綜合考慮選擇最佳治療方案。理想方法是手術(shù)切除或切除后植皮，建議用Mohs外科切除技術(shù)。不能手術(shù)的患者可應(yīng)用光動力療法、放射療法、電燒灼、激光、冷凍等治療。局部外用維A酸霜、咪奎莫特、5－氟尿嘧啶軟膏等。

四、鱗狀細(xì)胞癌

（一）發(fā)病特點(diǎn)：鱗狀細(xì)胞癌簡稱鱗癌，又名表皮癌，是發(fā)生于表皮或附屬器細(xì)胞的一種惡性腫瘤，癌細(xì)胞有不同程度的角化。多見于有鱗狀上皮覆蓋的部位，如皮膚、口腔、唇、食管、子宮頸、陰道等處。此外，有些部位如支氣管、膀胱、腎盂等處雖無鱗狀上皮覆蓋，但可通過鱗狀上皮化生而形成鱗狀細(xì)胞癌。發(fā)病與種族有關(guān)，白種人發(fā)生的鱗癌是非白種人的45倍多。免疫抑制患者的皮膚鱗狀細(xì)胞癌發(fā)病率明顯升高，特別在器官移植患者。

（二）臨床表現(xiàn)：鱗癌在外觀上常呈菜花狀，有時癌組織發(fā)生壞死而脫落形成潰瘍，產(chǎn)生惡性臭味，若癌細(xì)胞向深層發(fā)展則形成侵襲性生長。癌細(xì)胞也可向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，形成繼發(fā)腫瘤。

皮膚鱗狀細(xì)胞癌早期是紅色硬結(jié)，以后發(fā)展成疣狀損害、浸潤，常有潰瘍、膿性分泌物、臭味，見于顳、前額及下口唇。

（三）診斷要點(diǎn)：確診該病需要取病變處組織做病理學(xué)檢查。顯微鏡下可見增生的上皮突破基膜向深層浸潤形成不規(guī)則條索形癌巢。根據(jù)癌細(xì)胞的分化程度分為高、中、低分化。高分化的鱗狀細(xì)胞癌惡性程度低，而低分化的鱗狀細(xì)胞癌惡性程度高。

（四）治療方案：手術(shù)切除為主，早期根治性切除就可，中晚期以手術(shù)、放療和化療綜合治療為好。

五、原發(fā)性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤

（一）發(fā)病特點(diǎn)：原發(fā)性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤(CTCL) 曾稱為蕈狀肉芽腫，是T淋巴細(xì)胞(特別是T輔助細(xì)胞亞群)起源的一種皮膚原發(fā)淋巴癌。呈慢性進(jìn)行性經(jīng)過，可累及淋巴結(jié)和內(nèi)臟。

（二）臨床表現(xiàn)：可分為紅斑期、斑塊期和腫瘤期，但各期表現(xiàn)可重疊。

1、紅斑期：皮損無特異性，可類似于慢性單純性苔蘚樣變、濕疹、慢性接觸性皮炎、脂溢性皮炎、特應(yīng)性皮炎、副銀屑病等，多伴有劇烈頑固性瘙癢。

2、斑塊期：可由紅斑期發(fā)展而來或直接在正常皮膚上發(fā)生。皮損呈形態(tài)不規(guī)則、境界清楚、略高起的浸潤性斑塊，顏面暗紅至紫色，可自行消退、也可以融合形成大的斑塊，邊緣呈環(huán)狀，弓形或匍行性，顏面受累時皮膚皺褶加深形成獅面樣。

3、腫瘤期：皮損呈褐紅色隆起性結(jié)節(jié)，大小、形狀各異，易早期破潰，形成深在性卵圓形潰瘍，基底被覆壞死性灰白色物質(zhì)，潰瘍邊緣卷曲；繼發(fā)感染可伴有疼痛及惡臭。患者常在數(shù)年內(nèi)死亡。偶亦見開始既表現(xiàn)為腫瘤而未經(jīng)紅斑期或斑塊期皮損者，稱暴力型皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，預(yù)后差。

除皮膚外，淋巴結(jié)最常受累，其他依次為脾、肺、肝、骨髓、腎臟、舌會厭、心臟、胰腺和甲狀腺，內(nèi)臟受累往往在尸檢時才能發(fā)現(xiàn)。

（三）診斷要點(diǎn)：紅斑期皮損及組織病理均無特異性，往往難于作出診斷。臨床上對擬診其他慢性瘙癢性皮膚病但常規(guī)治療方法無效者，應(yīng)考慮本病，必要時多次及多部位取材，并作連續(xù)切片觀察，以早期作出診斷。斑塊期及腫瘤期根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合組織病理表現(xiàn)可作出診斷。

原發(fā)性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤真皮浸潤中多數(shù)T細(xì)胞(80%~90%)  為鋪助性T細(xì)胞，僅10%~20%為抑制性T細(xì)胞，因此應(yīng)用抗T細(xì)胞單克隆抗體進(jìn)行免疫過氧化酶染色有助于診斷；此外T細(xì)胞受體的基因重排亦為診斷提供了較為特異的手段。

（四）治療方案：早期皮損以增強(qiáng)患者免疫力和局部治療為主，可用干擾素、卡介菌或轉(zhuǎn)移因子等。局部治療可選用氮芥或芳香維A酸外用，電子束照射，X線、光化學(xué)療法等均有一定療效。晚期患者應(yīng)采用化療(如環(huán)磷酰胺等)，與局部治療聯(lián)用可獲更好療效。

六、黑色素瘤

（一）發(fā)病特點(diǎn)：惡性黑素瘤是由皮膚和其他器官黑素細(xì)胞產(chǎn)生的腫瘤。皮膚黑素瘤表現(xiàn)為色素性皮損在數(shù)月或數(shù)年中發(fā)生明顯改變。雖其發(fā)病率低，但其惡性度高，轉(zhuǎn)移發(fā)生早，死亡率高，因此早期診斷、早期治療很重要。惡性黑素瘤大多發(fā)生于成人，巨大性先天性色素痣繼發(fā)癌變的病例多見于兒童。病因?qū)W尚未完全闡明。一些研究資料提示，其發(fā)生與下列危險(xiǎn)因素有關(guān)：基因、環(huán)境及基因/環(huán)境共同因素。

（二）臨床表現(xiàn)：皮膚惡性黑素瘤的臨床癥狀，包括出血、瘙癢、壓痛、潰瘍等，一般來講，黑素瘤的癥狀與發(fā)病年齡相關(guān)，年輕患者一般表現(xiàn)為瘙癢、皮損的顏色變化和界限擴(kuò)大，老年患者一般表現(xiàn)為皮損出現(xiàn)潰瘍，通常提示預(yù)后不良。

皮膚惡性黑素瘤的皮損表現(xiàn)與解剖部位及腫瘤的生長方式相關(guān)，即與組織學(xué)類型相關(guān)，組織學(xué)類型又因年齡、型別、種族的不同而有很大差異。不同類型的黑素瘤具有不同的病因和遺傳學(xué)背景，目前黑素瘤的臨床組織學(xué)分型采用Clark分型，包括四型：惡性雀斑痣樣黑素瘤（LMM）；淺表擴(kuò)散性黑素瘤；肢端雀斑樣黑素瘤/黏膜黑素瘤；結(jié)節(jié)性黑素瘤（NM）。在患惡性黑素瘤的白種人中，約70%為SSM。但在所有惡性黑素瘤的亞洲人中，發(fā)生于較少日光照射部位的ALM占72%。

（三）診斷要點(diǎn)：本病根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合組織病理活檢特點(diǎn)可確診。

（四）治療方案：對早期未轉(zhuǎn)移的損害應(yīng)手術(shù)切除，應(yīng)根據(jù)Breslow深度確定切除皮損周邊正常皮膚的范圍，如果是指（趾）惡性黑素瘤，可采用截指（趾）術(shù)。應(yīng)切除受累淋巴結(jié)，但預(yù)防性淋巴結(jié)切除仍有爭議。肢體動脈灌注抗有絲分裂藥物治療肢體黑素瘤有一定療效。對于發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移者可采用聯(lián)合化療和放射治療。生物化學(xué)治療和分子靶向治療具有很大的前景。