一、發(fā)病特點(diǎn)：艾滋病全稱為獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），是一種危害性極大的性傳染病，由人類免疫缺陷病毒－－艾滋病病毒（HIV病毒）引起。HIV是一種能攻擊人體免疫系統(tǒng)的病毒。它把人體免疫系統(tǒng)中最重要的T淋巴細(xì)胞作為主要攻擊目標(biāo)，大量破壞該細(xì)胞，使人體喪失免疫功能。因此，人體易于感染各種疾病，并可發(fā)生惡性腫瘤，病死率極高。HIV在人體內(nèi)的潛伏期平均為8～9年，患艾滋病以前，可以沒有任何癥狀地生活和工作多年。至今尚無有效的治療方法。
二、臨床表現(xiàn)：從感染艾滋病病毒到發(fā)病有一個(gè)完整的自然過程，臨床上將這個(gè)過程分為四期：急性感染期、潛伏期、艾滋病前期、典型艾滋病期。不是每個(gè)感染者都會(huì)完整的出現(xiàn)四期表現(xiàn)，但每個(gè)疾病階段的患者在臨床上都可以見到。四個(gè)時(shí)期不同的臨床表現(xiàn)是一個(gè)漸進(jìn)的和連貫的病程發(fā)展過程。
（一）急性感染期：艾滋病病毒侵襲人體后對(duì)機(jī)體的刺激所引起的反應(yīng)。病人發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、還會(huì)發(fā)生乏力、出汗、惡心、嘔吐、腹瀉、咽炎等。有的還出現(xiàn)急性無菌性腦膜炎，表現(xiàn)為頭痛、神經(jīng)性癥狀和腦膜刺激癥。末梢血檢查，白細(xì)胞總數(shù)正常，或淋巴細(xì)胞減少，單核細(xì)胞增加。急性感染期時(shí)，癥狀常較輕微，容易被忽略。當(dāng)這種發(fā)熱等周身不適癥狀出現(xiàn)后5周左右，血清艾滋病病毒抗體可呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。此后，臨床上出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)短不等的、相對(duì)健康的、無癥狀的潛伏期。
（二）窗口 期：從受到艾滋病病毒感染，到體內(nèi)產(chǎn)生出艾滋病病毒抗體，這一段時(shí)間稱為窗口期。在窗口期，艾滋病病毒感染者的血液檢測(cè)查不到艾滋病病毒抗體，結(jié)果呈陰性。窗口期的長(zhǎng)短個(gè)體有差異, 一般6周到6個(gè)月，平均為3個(gè)月。
（三）潛伏 期：感染者可以沒有任何臨床癥狀，但潛伏期不是靜止期，在這段時(shí)間內(nèi)，病人體內(nèi)有足夠的T細(xì)胞，可以抵抗病毒。但當(dāng)機(jī)體抵抗力下降或機(jī)體遭到疾病侵襲或創(chuàng)傷時(shí)，病人體內(nèi)的T細(xì)胞卻一直不斷再減少。減少到一定程度，就會(huì)開始有疾病發(fā)生。多半沒有任何癥狀可能長(zhǎng)達(dá)十年以上。這對(duì)早期發(fā)現(xiàn)病人及預(yù)防都造成很大困難。
（四）艾滋病前期：潛伏期后開始出現(xiàn)與艾滋病有關(guān)的癥狀和體征，直至發(fā)展成典型的艾滋病的一段時(shí)間。這個(gè)時(shí)期，有很多命名，包括"艾滋病相關(guān)綜合癥"、"淋巴結(jié)病相關(guān)綜合癥"、"持續(xù)性泛發(fā)性淋巴結(jié)病"、"艾滋病前綜合癥"等。這時(shí)，病人已具備了艾滋病的最基本特點(diǎn)，即細(xì)胞免疫缺陷，只是癥狀較輕而已。主要的臨床表現(xiàn)有：
1、淋巴結(jié)腫大：此期最主要的臨床表現(xiàn)之一。主要是淺表淋巴結(jié)腫大。發(fā)生的部位多見于頭頸部、腋窩、腹股溝、頸后、耳前、耳后、股淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)等。一般至少有兩處以上的部位，有的多達(dá)十幾處。腫大的淋巴結(jié)對(duì)一般治療無反應(yīng)，常持續(xù)腫大超過半年以上。約30%的病人臨床上只有淺表淋巴結(jié)腫大，而無其他全身癥狀。
2、全身癥狀：病人常有病毒性疾病的全身不適，肌肉疼痛等癥狀。約50%的病有疲倦無力及周期性低熱，常持續(xù)數(shù)月。夜間盜汗，1月內(nèi)多于5次。約1/3的病人體重減輕10%以上，這種體重減輕不能單純用發(fā)熱解釋，補(bǔ)充足夠的熱量也不能控制這種體重減輕。有的病人頭痛、抑郁或焦慮，有的出現(xiàn)感覺神經(jīng)末梢病變，可能與病毒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，有的可出現(xiàn)反應(yīng)性精神紊亂。3/4的病人可出現(xiàn)脾腫大。
3、各種感染：此期除了上述的淺表淋巴結(jié)腫大和全身癥狀外，患者經(jīng)常出現(xiàn)各種特殊性或復(fù)發(fā)性的非致命性感染。反復(fù)感染會(huì)加速病情的發(fā)展，使疾病進(jìn)入典型的艾滋病期。約有半數(shù)病人有比較嚴(yán)重的腳癬，通常是單側(cè)的，對(duì)局部治療缺乏有效的反應(yīng)，病人的腋窩和腹股溝部位常發(fā)生葡萄球菌感染大皰性膿庖瘡，病人的肛周、生殖器、負(fù)重部位和口腔黏膜常發(fā)生尖銳濕疣和尋常疣病毒感染。口唇單純皰疹和胸部帶狀皰疹的發(fā)生率也較正常人群明顯增加�？谇话咨钪榫蚕喈�(dāng)常見，主要表現(xiàn)為口腔黏膜糜爛、充血、有乳酪狀覆蓋物。
4、其他常見的感染：有非鏈球菌性咽炎，急性和慢性鼻竇炎和腸道寄生蟲感染。許多病人排便次數(shù)增多，變稀、帶有黏液�？赡芘c直腸炎及多種病原微生物對(duì)腸道的侵襲有關(guān)。此外，口腔可出現(xiàn)毛狀白斑，毛狀白斑的存在是早期診斷艾滋病的重要線索。
（五）典型的艾滋病期：有的學(xué)者稱其為致死性艾滋病，是艾滋病病毒感染的最終階段。此期具有三個(gè)基本特點(diǎn)：
1、嚴(yán)重的細(xì)胞免疫缺陷。
2、發(fā)生各種致命性機(jī)會(huì)性感染。
3、發(fā)生各種惡性腫瘤。
艾滋病的終期，免疫功能全面崩潰，病人出現(xiàn)各種嚴(yán)重的綜合病癥，直至死亡。
三、診斷要點(diǎn)：我國(guó)為防治艾滋病的需要，根據(jù)我國(guó)具體情況，借鑒WHO和美國(guó)CDC的有關(guān)HIV感染分類和AIDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，于1996年制定了我國(guó)HIV感染和AIDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)分急性HIV感染、無癥狀HIV感染及AIDS病等。
（一）急性HIV感染：
1、流行病學(xué)史：①同性戀或異性戀者有多個(gè)性伴侶史，或配偶或性伴侶抗HIV抗體陽(yáng)性。②靜脈吸毒史。③用過進(jìn)口的因子Ⅷ等血液制品。④與HIV/AIDS患者有密切接觸史。⑤有過梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎等性病史。⑥出國(guó)史。⑦抗HIV抗體陽(yáng)性者所生的子女。⑧輸入未經(jīng)抗HIV檢測(cè)的血液。
2、臨床表現(xiàn)：①有發(fā)熱、乏力、咽痛、全身不適等上呼吸道感染癥狀。②個(gè)別有頭痛、皮疹、腦膜腦炎或急性多發(fā)性神經(jīng)炎。③頸、腋及枕部有腫大淋巴結(jié)，類似傳染性單核細(xì)胞增多癥。④肝、脾大。
3、實(shí)驗(yàn)室檢查：①外周血白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞總數(shù)起病后下降，以后淋巴細(xì)胞總數(shù)上升可見異型淋巴細(xì)胞。②CD4/CD8比值＞1。③抗HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)陽(yáng)性者，一般經(jīng)2～3個(gè)月才陽(yáng)轉(zhuǎn)，最長(zhǎng)可達(dá)6個(gè)月，在感染窗口期抗體陰性。④少數(shù)患者初期血液P24抗原陽(yáng)性。
（二）無癥狀HIV感染：
1、流行病學(xué)史：流行病學(xué)史同急性HIV感染。
2、臨床表現(xiàn)：常無任何癥狀及體征。
3、實(shí)驗(yàn)室檢查：①抗HIV抗體陽(yáng)性，經(jīng)確認(rèn)試驗(yàn)證實(shí)者。②CD4淋巴細(xì)胞總數(shù)正�；蛑鹉晗陆�，CD4/CD8＞1。③血液P24抗原陰性。
（三）AIDS病：
1、流行病學(xué)史：同急性HIV感染。
2、臨床表現(xiàn)：①原因不明的免疫功能低下。②持續(xù)不規(guī)則低熱＞1個(gè)月。③持續(xù)原因不明的全身淋巴結(jié)腫大（淋巴結(jié)直徑＞1cm）。④慢性腹瀉＞4次/d，3個(gè)月內(nèi)體重下降＞10%。⑤合并有口腔假絲酵母菌（念珠菌）感染，卡氏肺孢菌肺炎，巨細(xì)胞病毒（CMV）感染，弓形蟲病，隱球菌腦膜炎，進(jìn)展迅速的活動(dòng)性肺結(jié)核，皮膚黏膜的卡波齊肉瘤，淋巴瘤等。⑥中、青年患者出現(xiàn)癡呆癥。
3、實(shí)驗(yàn)室檢查：①抗HIV抗體陽(yáng)性經(jīng)確認(rèn)試驗(yàn)證實(shí)者。②p24抗原陽(yáng)性（有條件單位可查）。③CD4 淋巴細(xì)胞總數(shù)0.2×109/L或（0.2～0.5）×109/L。④CD4/CD8＜1。⑧白細(xì)胞、血紅蛋白下降。⑥β2微球蛋白水平增高。⑦可找到上述各種合并感染的病原學(xué)或腫瘤的病理依據(jù)。
四、治療方案：目前在全世界范圍內(nèi)仍缺乏根治HIV感染的有效藥物。現(xiàn)階段的治療目標(biāo)是：最大限度和持久的降低病毒載量；獲得免疫功能重建和維持免疫功能；提高生活質(zhì)量；降低HIV相關(guān)的發(fā)病率和死亡率。本病的治療強(qiáng)調(diào)綜合治療，包括：一般治療、抗病毒治療、恢復(fù)或改善免疫功能的治療及機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤的治療。
（一）治療原則：對(duì)急性HIV感染和無癥狀HIV感染無需抗HIV藥物治療，只需注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和勞逸結(jié)合，但要避免傳染他人。對(duì)于獲得性免疫缺陷綜合征患者的綜合性治療主要包括以下方面：針對(duì)病因的抗病毒化療，主要采用高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART），即雞尾酒療法；重建機(jī)體免疫的免疫治療及使用治療性疫苗；治療獲得性免疫缺陷綜合征相關(guān)的并發(fā)癥（機(jī)會(huì)性感染、腫瘤等）；支持治療和護(hù)理、心理咨詢等。
（二）治療藥物：目前國(guó)際上共有六大類30多種藥物(包括復(fù)合制劑),分為核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTIS)、非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTIS)、蛋白酶抑制劑(PIS)、整合酶抑制劑(raltegravir)、融合抑制劑(FIS)及CCRS抑制劑(maraviroc)。中國(guó)內(nèi)的抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(ARV)藥物有NNRTIS、NRTIS、PIs和整合酶抑制劑四類,共12種。
（三）治療時(shí)機(jī)：對(duì)于急性感染期患者，HIV血清陽(yáng)轉(zhuǎn)在6個(gè)月之內(nèi)的人和所有出現(xiàn)獲得性免疫缺陷綜合征臨床癥狀的患者應(yīng)給予抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療。對(duì)HIV慢性感染者，一般認(rèn)為，應(yīng)該結(jié)合感染者的病毒載量、CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)和臨床表現(xiàn)而定（表2）。隨著對(duì)HIV復(fù)制和免疫系統(tǒng)對(duì)抗HIV能力之間的平衡關(guān)系的認(rèn)識(shí)不斷增加，與病毒載量相比，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)可能是估計(jì)病情的更為可靠的指標(biāo)。目前的治療指導(dǎo)方針認(rèn)為，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)≤350/μL時(shí)應(yīng)開始治療，治療后的定期隨訪很有必要。
（四）治療方法：
1、抗感染治療：針對(duì)各種機(jī)會(huì)性感染和合并感染用藥，包括抗病毒類感染藥物、抗細(xì)菌感染用藥、抗真菌類藥物、抗原蟲類抗生素。
（1）口腔念珠菌感染：制霉菌素片100萬U，研碎加甘油調(diào)成糊狀局部涂抹，慢慢吞下；或伊曲康唑口服，每天200mg，療程7天；或氟康唑口服，每天200mg，亦可靜脈點(diǎn)滴，每天200～400mg，療程14天。
（2）卡氏肺孢子蟲肺炎：磺胺甲噁甲噁唑/甲氧芐芐芐啶（復(fù)方新諾明）口服，2～4片/次，3或4次/d，痊愈后尚需間斷服用，以防復(fù)發(fā)。
（3）細(xì)菌性感染：有反復(fù)發(fā)作的沙門菌感染，如血培養(yǎng)陽(yáng)性者可口服喹諾酮類藥物。結(jié)核病和非典型分枝桿菌感染可用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈毒素或乙胺丁醇三聯(lián)或四聯(lián)療法，強(qiáng)化治療2個(gè)月，異煙肼、利福平鞏固治療4個(gè)月。用藥過程中需注意肝腎功能。
（4）隱球菌性腦膜炎：治療重點(diǎn)是降顱內(nèi)壓，可用20%甘露醇，或做腦室引流。可用兩性霉素B，首劑0.1mg/（kg?d），以后逐日增加至0.6～0.7mg/（kg?d），靜注1～3個(gè)月或半年，或氟康唑200～400mg/（kg?d）靜脈點(diǎn)滴，病情穩(wěn)定后可改為口服。
（5）皰疹病毒感染：帶狀皰疹可口服阿昔洛韋200mg，5次/d，連用10天，或拽昔洛韋300mg，2次/d，共10天。單純皰疹或巨細(xì)胞病毒感染可口服阿昔洛韋或伐昔洛韋，用法同前，療程7天。
（6）弓形體腦病：磺胺嘧嘧啶100～200mg/（kg?d），分成4次口服，療程2～3周；亦可口服螺旋霉素0.3～0.4g，3次/d，療程3～6周，痊愈后仍需間斷服藥，以防復(fù)發(fā)。
（7）隱孢子蟲�。耗壳吧袩o特效治療，可采用補(bǔ)液，注意電解質(zhì)平衡，以及調(diào)整免疫功能。
2、抗病毒治療：病毒唑作為廣譜抗病毒藥物，對(duì)HIV有一定療效，可選用。異構(gòu)多聚陰離子-23連續(xù)靜滴數(shù)月，可殺滅HIV，α-干擾素也可作為輔助抗病毒藥物選用。
（1）核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：齊多夫定（ZDV），去羥肌苷（ddI）、扎西他濱（ddC）、司坦夫定（dD4T）、拉米夫定（3TC）等。
（2）非核苷逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：奈韋拉平、依非韋倫等。
（3）HIV蛋白晦抑制劑：沙奎那韋、利托那韋、茚地那韋、奈非那韋及安普那韋等。
目前多提倡聯(lián)合療法，提出高效抗病毒治療（HAART），即逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑加蛋白酶抑制劑聯(lián)合治療，可很大程度上抑制病毒復(fù)制。
3.抗腫瘤治療：根據(jù)不同腫瘤類型選擇化療、放療及免疫調(diào)節(jié)療法方案。放療對(duì)癥狀緩解作用較好，可配合化療應(yīng)用。早期可行手術(shù)治療，其他病例可選用相應(yīng)抗腫瘤藥物及支持療法。對(duì)發(fā)展較快的卡波西肉瘤可用長(zhǎng)春新堿或硫酸長(zhǎng)春堿（長(zhǎng)春花堿）、博來霉素或多柔比星（阿霉素）聯(lián)合治療；或使用干擾素，療程半年～1年，亦可局部放療。
4、免疫調(diào)節(jié)及免疫重建治療：主要用于免疫調(diào)節(jié)的藥物有4類。
（1）干擾素：有抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用。300萬U，肌注，每周3次，3～6個(gè)月為一療程。
（2）阿地白介素（白細(xì)胞介素-2）：可使患者淋巴細(xì)胞數(shù)增加，改善免疫功能。
（3）人血丙種球蛋白：定期使用人血丙種球蛋白可減少機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生。
（4）中草藥：如香菇多糖、丹參、黃芪和甘草酸（甘草甜素）等有調(diào)整免疫功能的作用。
（五）特殊人群的治療方案：
（1）育齡婦女或者孕婦：WHO推薦ZDV，3TC，奈韋拉平（NVP），奈非那韋（NFV），SQV和低劑量的RTV聯(lián)合使用，因?yàn)檫@些藥物均可用于孕婦。EFV有致畸作用，不推薦育齡婦女使用。服用ARV藥物的婦女必須采取適當(dāng)有效的避孕措施。一些抗病毒藥物（奈韋拉平和EFV，以及所有的RTV-PI）可降低口服避孕藥的血濃度，因此接受這些藥物治療的婦女需要增加避孕藥的劑量。
（2）兒 童：許多成人使用的ARV藥物也可用于兒童，但應(yīng)根據(jù)兒童體重和體表面積而調(diào)整用法。推薦兒童使用的一線藥物包括ZDV/3TC加一種非核苷類藥物（奈韋拉平或者EFV）或者是阿波卡韋（ABC）。需要注意的是由于缺乏足夠的臨床使用資料，EFV不能用于3歲以下的兒童。在一線藥物治療失敗的情況下二線藥物的選擇方案包括改變核苷類核心藥物（如將ZDV 3TC改為d4T ddI），加上一種蛋白酶抑制劑。由于茚地那韋（IDV）和SQV缺乏適合兒童使用的劑型，因此只有LPV/RTV和奈非那韋（NFV）能夠用于兒童。
（3）合并結(jié)核的HIV感染者：WHO建議，對(duì)合并結(jié)核的HIV感染者一般先完成結(jié)核治療，再開始ARV治療。如果在結(jié)核治療期間出現(xiàn)了HIV病情加重（如：CD4＜200/μL）或者出現(xiàn)播散性結(jié)核，須同時(shí)治療。同時(shí)治療時(shí)，首選一線藥物，包括ZDV/3TC或者d4T/3TC加另外一種非核苷類藥物或阿波卡韋（ABC）。如果服用非核苷類藥物，首選EFV，因?yàn)槠涓味拘孕∮谀雾f拉平（NVP）。除了SQV/RTV，在結(jié)核治療過程中不推薦使用其他蛋白酶抑制劑，因?yàn)樗鼈兒屠Ｆ骄哂修卓棺饔谩?/p>
（4）HIV母嬰傳播的阻斷：從妊娠14周到34周，給HIV感染的孕婦服用ZDV 100mg，5次/d，在分娩時(shí)，ZDV靜脈點(diǎn)滴（第1h用2mg/kg，以后lmg/kg，直至分娩。出生后8～12h，給嬰兒服用ZDV糖漿2mg/kg/6h，療程6周，可以使傳播效率從25.5%的降至8%。若進(jìn)一步結(jié)合剖宮產(chǎn)、人工喂養(yǎng)，可使傳染效率降至2%。在孕婦分娩時(shí)服用奈韋拉平200mg、新生兒給予奈韋拉平2mg/kg，也可以取得類似預(yù)防的效果，后者簡(jiǎn)便、且價(jià)格低廉，適合于發(fā)展中國(guó)家的推廣使用。
第八節(jié) 艾滋病