第四節(jié)　自身免疫性溶血性貧血（AIHA）

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點(diǎn)：AIHA是一類免疫介導(dǎo)的獲得性溶血性貧血的總稱，共同的病理生理基礎(chǔ)是患者產(chǎn)生針對(duì)自身紅細(xì)胞的病理性抗體并造成其免疫破壞。分為原發(fā)性和繼發(fā)性，根據(jù)抗體作用于紅細(xì)胞的最佳溫度分為溫抗體型（WA-AIHA）和冷抗體型，偶見混合型。溫抗體型AIHA是AIHA中最常見的類型，占70%。女性多于男性。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、溫抗體型自身免疫性溶貧病情表現(xiàn)差異很大，自無明顯溶血至嚴(yán)重致命溶血不等。多數(shù)起病隱匿，表現(xiàn)為乏力、虛弱、頭暈、活動(dòng)后氣短等貧血癥狀伴不明原因發(fā)熱。心功能不良的老年患者可發(fā)生心絞痛。體檢可見蒼白，1/3患者有顯性黃疸和肝大，半數(shù)以上有輕中度脾大。繼發(fā)者有原發(fā)病表現(xiàn)。

2、病毒感染常致病情加重。尤其兒童可誘發(fā)危及生命的溶血，呈急性發(fā)病、有寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐、腹痛、腰背痛，甚至休克和腎衰。

3、本病血栓栓塞性疾病發(fā)病率較高，尤以抗磷脂抗體陽性者為甚。

4、WA-AIHA伴免疫性血小板減少稱Evans綜合征，多先出現(xiàn)血小板減少，隨后發(fā)生免疫性溶血。

（三）輔助檢查：

1、血象：貧血輕重不等，為正細(xì)胞正色素性，外周血涂片可見數(shù)量不等的球形紅細(xì)胞增多，有核紅細(xì)胞、網(wǎng)織紅增多，（再障危象時(shí)除外），白細(xì)胞、血小板正常。如血小板降低，提示Evans綜合征。

2、骨髓象：紅系造血明顯活躍。再障危象時(shí)增生下降。

3、抗人球蛋白試驗(yàn)：90%AIHA患者DAT（直接抗人球蛋白）陽性，抗體主要是①抗IgG和抗C₃（I型）溶血最重，最難治；②單純抗IgG（Il型）病情介于l型和lll型之間；③單純抗C₃（lll型）溶血最輕。AT（間接抗人球蛋白）陽性或陰性。

4、抗磷脂抗體：陽性者有血栓栓塞發(fā)生。

5、其他：血清膽紅素升高，以間接膽紅素為主，尿膽原增多。血清乳酸脫氫酶升高，急性溶血時(shí)，結(jié)合珠蛋白降低并出現(xiàn)血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿或含鐵血黃素尿。

二、鑒別診斷

少數(shù)抗人球蛋白試驗(yàn)陰性患者需與其他溶貧鑒別，包括先天性溶血性疾病、非免疫性因素所致的溶貧及陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥、HS。

三、治療方案

1、病因治療：有病因可尋的繼發(fā)性患者應(yīng)治療原發(fā)病。感染所致者常表現(xiàn)為病情急但呈自限性的特點(diǎn)，有效控制感染溶血即可緩解甚至治愈。疑有藥物誘發(fā)者應(yīng)停用可疑藥物。繼發(fā)于惡性腫瘤者應(yīng)采取有效治療措施控制腫瘤發(fā)展，否則難以扼制溶血。

2、糖皮質(zhì)激素：是治療本病的首選和主要藥物。常用潑尼松，開始劑量1~1.5mg/kg·d。治療有效者一周左右Hb↑，每周可升高20~30g/L。Hb恢復(fù)正常后維持原劑量1個(gè)月，然后逐漸減量。需低劑量維持至少3~6個(gè)月。如治療3周無效者應(yīng)考慮是否診斷有誤或激素抵抗。

3、脾切除：作為二線治療，脾切除的適應(yīng)證是：①糖皮質(zhì)激素治療無效；②激素維持量每日＞10mg；③不能耐受激素治療或有激素應(yīng)用禁忌癥。脾切除總有效率60~75%。目前尚無預(yù)測(cè)手術(shù)效果的可靠方法。

4、免疫抑制劑：主要用于糖皮質(zhì)激素和切脾無效的難治性患者。細(xì)胞毒類藥物有環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤最常用。環(huán)磷酰胺50~150mg/d，硫唑嘌呤50~200mg/d，開始3個(gè)月與糖皮質(zhì)激素合用，然后停激素，單用免疫抑制劑6個(gè)月，再逐漸減停。有效率40~60%，治療期間需密切關(guān)注其毒副作用。亦可試用其他非細(xì)胞毒免疫抑制劑如環(huán)孢素、麥考酚嗎乙酯、利妥昔單抗和阿倫單抗等。

5、輸血：應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，輸血僅限于再障危象和極度貧血危及生命者。

6、難治性患者治療：大劑量丙種球蛋白靜脈注射對(duì)40%患者有效，兒童反應(yīng)尤佳。達(dá)那唑聯(lián)用潑尼松對(duì)部分患者有效。利妥昔單抗被認(rèn)為是難治性患者有效而安全的治療選擇。麥考酚酸酯對(duì)繼發(fā)于自身免疫性疾病和淋巴增殖性疾病的患者顯示出不錯(cuò)的療效。

7、其他治療：如血漿置換、長(zhǎng)春堿類藥物負(fù)載血小板輸注、胸腺切除等均有治療本病的報(bào)道，因資料有限，其確切價(jià)值有待探討。