白血病是起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，受累白細(xì)胞出現(xiàn)增殖失控、分化障礙、凋亡受阻、大量蓄積于骨髓和其他造血組織，從而抑制骨髓正常造血功能并浸潤(rùn)淋巴結(jié)、肝、脾等組織器官。
一、診斷依據(jù)
（一）發(fā)病特點(diǎn)：AL是惡性造血系統(tǒng)疾病，細(xì)胞分化停滯于早期階段多為原始細(xì)胞和早期幼稚細(xì)胞。病情發(fā)展迅速，自然病程僅數(shù)月。
（二）臨床表現(xiàn)：
1、癥狀：病人常有發(fā)熱和感染、進(jìn)行性貧血、出血和白血病細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)，如骨關(guān)節(jié)疼痛。
2、體征：
（1）可有貧血表現(xiàn)、有感染灶及皮膚粘膜出血傾向。
（2）可有胸骨壓痛，肝、脾、淋巴結(jié)腫大及其它器官浸潤(rùn)體征，如皮膚浸潤(rùn)、綠色瘤、牙齦增生腫脹，睪丸無痛性腫大。
3、化驗(yàn)：
（1）血象：紅細(xì)胞、血紅蛋白減少，白細(xì)胞增多或減少，亦可正常，血小板進(jìn)行性減少；
（2）骨髄象：骨髄增生極度活躍，原始及早期階段幼稚細(xì)胞顯著增生。
（3）細(xì)胞化學(xué)：在結(jié)構(gòu)完整的白血病細(xì)胞中原位顯示其化學(xué)成分和分布狀況，為鑒別各類AL提供重要證據(jù)。
（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)：
骨髓象示增生明顯或極度活躍,原粒細(xì)胞Ⅰ型＋Ⅱ型或原始單核十幼稚單核細(xì)胞或原始淋巴十幼稚淋巴細(xì)胞或原巨核細(xì)胞或異常早幼粒細(xì)胞或異常中性中幼粒細(xì)胞≥30％。當(dāng)紅系≥50%，應(yīng)按非紅系的骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)。低增生性白血病應(yīng)有骨髓活檢證實(shí)。
目前臨床常采用FAB分型（主要依據(jù)細(xì)胞形態(tài)分型）：
1、急性非淋巴細(xì)胞白血病(AML)
Mo：急性髓系微分化型：骨髓原始細(xì)胞>30%，無嗜天青顆粒及Auer小體，髄過氧化物酶（MPO）和反蘇丹黒B陽(yáng)性細(xì)胞<3%；
M1：ANLL未分化型：原粒細(xì)胞（l型十ll型）>30%；
M2：ANLL部分分化型（有兩個(gè)亞型M2a、M2b）異常的中幼粒細(xì)胞>30%；
M3：急性顆粒增多性早幼粒細(xì)胞白血�。ㄓ袃蓚�(gè)亞型M3a、M3b)顆粒增多的早幼粒在NEC中＞30%；
M4：急性粒-單核細(xì)胞型白血�。海ǹ捎兴膩}亞型M4a、M4b、M4c、M4E0）各階段單核細(xì)胞＞20%，原始細(xì)胞＞30%；
M5：急性單核細(xì)胞白血病：（有兩亇亞型M5a、M5b）NEC中原單核、幼單核及單核細(xì)胞≥80%。M5a原單核≥80%，M5b原單核＜80%；
M6：急性紅白血�。汗撬柚杏准�(xì)胞≥50%，NEC中原始細(xì)胞（I型＋ll型）≥30%；
M7；急性巨核細(xì)胞白血�。涸蔷藓思�(xì)胞≥30%；
2、急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)
L1：原及幼淋巴小細(xì)胞為主；
L2：原及幼淋巴大細(xì)胞為主，核形不規(guī)整；
L3：原及幼淋巴大細(xì)胞為主，核形規(guī)整。
有條件者可開展MIC分型。
二、鑒別診斷
1、類白血病反應(yīng)。
2、骨髓增生異常綜合征。
3、再生障礙性貧血：易與非白血性白血病發(fā)生混淆。
4、巨幼細(xì)胞貧血：易與紅白血病混淆。
5、急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期。
6、傳染性單核細(xì)胞增多癥。
三、治療方案
（一）支持治療：
1、防治感染：
（1）化療前局灶性感染要予以根除;同時(shí)服用腸道不吸收的抗生素；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理, 強(qiáng)調(diào)口咽、鼻腔、皮膚及肛門周圍的清潔衛(wèi)生。注意環(huán)境的清潔衛(wèi)生和消毒。
（2）當(dāng)體溫≥38.5℃時(shí)，可按感染處理。應(yīng)立即尋找感染灶和送培養(yǎng)加藥敏,并開始抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療,并按細(xì)菌培養(yǎng)藥敏報(bào)告酌情調(diào)整方案。白血病的繼發(fā)感染以革蘭氏陰性桿菌居多數(shù)，可選用氨基糖甙類加β內(nèi)酰胺類或喹諾酮類抗生素聯(lián)合應(yīng)用。
（3）當(dāng)白細(xì)胞明顯減少 (＜1.5×109／L)采取反向隔離措施。
（4）化療后白細(xì)胞顯著減少，可應(yīng)用G-CSF或GM-CSF等生長(zhǎng)因子。
（5）必要時(shí)靜脈用丙種球蛋白。
2、糾正貧血：嚴(yán)重貧血輸添加液紅細(xì)胞或濃縮紅細(xì)胞等。
3、控制出血：血小板＜25×109／L并伴有出血情況或血小板＜15×109／L時(shí)，輸血小板懸液。如為彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)作相應(yīng)處理。
4、防治高尿酸血癥：充分水化（補(bǔ)液量>3L/d，尿量＞150ml/m2•h），堿化尿液、別嘌醇100mg口服，每日3次降低尿酸。
5、緊急處治高血細(xì)胞血癥：循環(huán)血WBC＞200×109／L。時(shí)，患者產(chǎn)生WBC淤滯癥，呼吸困難、缺氧、言語(yǔ)不清、顱內(nèi)出血、陰莖異常勃起等血栓梗死和出血情況�？墒褂醚�(xì)胞分離機(jī)快速清除過高的WBC，同時(shí)予以化療并水化堿化處理，預(yù)防高尿酸血癥、酘中毒、電解質(zhì)紊亂、凝血異常等并發(fā)癥�；熐岸唐陬A(yù)處治方案：AML用羥基脲1.5~2.5g/6h（總量6~10g/d），約36小時(shí)；ALL用地塞米松10mg/m2靜注，聯(lián)合或不聯(lián)合其他化療（如CTX）。
（二）誘導(dǎo)緩解治療：
1、化學(xué)治療原則：早期、聯(lián)合、足量、間歇、分型、個(gè)體化治療。初治患者爭(zhēng)取一療程迅速完全緩解（CR）。CR定義為白血病的癥狀和體征消失，外周血中性粒≥1.5×109／L，PTL≥100×109／L，白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞；骨髓原粒細(xì)胞≤5%；M₃要求原粒＋早幼粒≤5%，且無Auer小體，紅系及巨核系正常，無髓外白血病。理想的CR狀態(tài)，白血病免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)異常均應(yīng)消失。
（3）AML-M₃首選全反式維甲酸（ATRA）治療：ATRA25~45mg/m2•d口服直至緩解，單用ATRA易誘發(fā)維A酸綜合征（RAS）：發(fā)熱、體重增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、師間質(zhì)浸潤(rùn)、胸腔和心包積液、水腫、低血壓、急性腎衰等。RAS治療包括暫停ATRA、吸氧、利尿、高劑量地塞米松（10mg靜注，每日2次）和化療。M₃合并出血可輸注新鮮冰凍血漿和血小板。國(guó)內(nèi)ATRA＋砷劑±化療作為M₃一線誘導(dǎo)治療，可提高CR率，降低RAS發(fā)生率和死亡率。
（三）緩解后治療：
1、造血干細(xì)胞移植：除兒童標(biāo)危組ALL化療效果較好， 不必在第一次緩解后進(jìn)行造血干細(xì)胞移植外，其他急性白血病有HLA匹配的同胞供髓者應(yīng)在第一次緩解期內(nèi)進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植。如不能進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植，可考慮自身造血干細(xì)胞移植。建議CR后高危組首選異體HSCT；低危組首選HDAraC為主的聯(lián)合化療；中危組HSCT和化療均可采用。
2、繼續(xù)維持化療：無條件進(jìn)行造血干細(xì)胞移植者，可采用化療鞏固、強(qiáng)化維持治療。
3、預(yù)測(cè)監(jiān)視復(fù)發(fā)：通過多色流式細(xì)胞術(shù)、定量PCR等技術(shù)監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)MRD水平是預(yù)警白血病復(fù)發(fā)的重要方法，鞏固治療后MRD持續(xù)高水平或先降后升，往往預(yù)示復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)。
（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)防治：是最常見的髓外白血病。
1、預(yù)防：ALL及成人AML高危組,尤其M4、M5型，大多數(shù)主張預(yù)防性治療，應(yīng)在CR后早期進(jìn)行。目前常用鞘內(nèi)注射氨甲喋呤或阿糖胞苷加地塞米松。常用劑量為氨甲喋呤
10 ~15mg/次加地塞米松2~5mg/次,每周1~2次,連用4~6次。然后間隔6~8周重復(fù)一次，維持1~3年。亦可選用放療。
2、治療：對(duì)未用預(yù)防放療的病人，可作全顱＋脊髓放療。也可鞘內(nèi)注射氨甲喋呤或阿糖胞苷治療，然后維持治療或全顱照射的方法進(jìn)行治療。
一般以鞘內(nèi)注射氨甲喋呤10~15mg/次加地塞米松2~5mg/次，每周2次，直至腦脊液細(xì)胞學(xué)及生化指標(biāo)達(dá)到正常。然后每4~6周重復(fù)一次，直至全身化療結(jié)束或者立即予以全顱照射24~30GY，分14~18次，在3周內(nèi)完成，脊髓照射12~18GY，分6~12次完成。
第一節(jié) 急性白血�。ˋL）