第五節(jié)　陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點(diǎn)：PNH是一種后天獲得形體細(xì)胞基因突變所致的紅細(xì)胞膜缺陷性溶血病。臨床上以間歇發(fā)作的睡眠后血紅蛋白尿?yàn)樘卣�。PNH屬少見(jiàn)病。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、一般表現(xiàn)：起病隱匿，病程遷延，病情表現(xiàn)輕重不一，首發(fā)癥狀多為乏力、頭暈、蒼白、心悸等慢性溶血性貧血表現(xiàn)。約半數(shù)患者有肝脾大，PNH典型三聯(lián)征為血紅蛋白尿、血細(xì)胞減少和血栓形成。

2、血紅蛋白尿：大部分患者有血紅蛋白尿，以清晨較重，也有發(fā)生于白天睡眠之后，但只有1/4以此為首發(fā)癥狀就診。重者尿呈醬油色，伴有血管內(nèi)溶血的特征如胸骨后疼痛、腰腹疼痛、發(fā)熱等，輕者僅尿潛血陽(yáng)性。感染、月經(jīng)、手術(shù)、輸血、飲酒、疲勞、情緒波動(dòng)或服用某些藥物如鐵劑、Vc、阿司匹林、氯化銨、苯巴比妥及磺胺等均可誘發(fā)血紅蛋白尿。

3、血細(xì)胞減少：PNH屬骨髓衰竭性疾病，除貧血外，中性粒細(xì)胞減少易發(fā)感染，血小板減少可引起出血傾向。嚴(yán)重出血是本病死亡原因之一。

4、血栓形成：常發(fā)生在不尋常部位如肝靜脈、脾靜脈、腸系膜靜脈、腦和皮下靜脈并引起相應(yīng)表現(xiàn)，門(mén)靜脈血栓形成所指的Budd-Chiari綜合征較為常見(jiàn)，表現(xiàn)為腹痛、肝迅速腫大、黃疸和腹水。血栓栓塞性并發(fā)癥是PNH死亡的又一主因。

（三）輔助檢查：

1、血象：貧血見(jiàn)于所有患者，Hb﹤60g/L，呈正細(xì)胞或大細(xì)胞性，頻繁發(fā)作鐵丟失過(guò)多者，可呈小細(xì)胞低色素性。血涂片可見(jiàn)有核紅細(xì)胞和紅細(xì)胞碎片。網(wǎng)織紅增多不明顯，粒細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶降低。血小板中重度減少。半數(shù)患者全血細(xì)胞減少。

2、骨髓象：半數(shù)以上呈三系細(xì)胞增生活躍象，與其他溶貧不同，PNH表現(xiàn)為紅系增生而網(wǎng)織紅無(wú)相應(yīng)升高。形態(tài)學(xué)可有巨幼細(xì)胞樣改變。長(zhǎng)期血管內(nèi)溶血，鐵丟失過(guò)多，骨髓鐵染色可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)外鐵減少。

3、尿液分析：尿隱血陽(yáng)性。尿含鐵血黃素試驗(yàn)呈持續(xù)陽(yáng)性。溶血發(fā)作時(shí)有輕度白蛋白尿，尿膽原輕度升高。

4、血生化檢查：溶血發(fā)作時(shí)，游離血紅蛋白、非結(jié)合膽紅素、乳酸脫氫酶升高，結(jié)合珠蛋白和血鐵蛋白降低

5、診斷性試驗(yàn)：包括酸化血清溶血實(shí)驗(yàn)（是本病經(jīng)典確診實(shí)驗(yàn)）、蔗糖溶血實(shí)驗(yàn)、補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)、熒光標(biāo)記滅活氣溶血素實(shí)驗(yàn)、血細(xì)胞表型分析等試驗(yàn)診斷PNH具有快速、特異性、敏感性高的特點(diǎn)。

6、PIG-A基因突變分析：主要用于研究目的。

二、鑒別診斷

本病需與其他溶血病鑒別，包括HS、AIHA、G-6-PD缺乏癥和陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥等。

三、治療方案

（一）貧血治療：本病貧血的原因包括溶血、造血障礙和鐵丟失。

1、輸血：嚴(yán)重貧血者可予輸血，但指征應(yīng)從嚴(yán)掌握。

2、補(bǔ)充造血元素：如有缺鐵證據(jù)，可補(bǔ)鐵，劑量宜小1/5~1/10常規(guī)量。補(bǔ)鐵期間配伍糖皮質(zhì)激素可減少溶血。評(píng)估鐵儲(chǔ)備應(yīng)采用轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和指數(shù)。因造血需求增加，要補(bǔ)充葉酸5~10mg/d。

3、促紅細(xì)胞生成素：150~300U/kg皮下注射，每周3次，長(zhǎng)期應(yīng)用。

4、其他：免疫抑制療法，包括胸腺細(xì)胞球蛋白和環(huán)孢素等。

（二）控制溶血發(fā)作：

1、糖皮質(zhì)激素：潑尼松，開(kāi)始劑量40~60mg/d，發(fā)作停止后減半，一周后改為隔日一次，維持2~3個(gè)月。如應(yīng)用一月無(wú)效應(yīng)停藥。

2、碳酸氫鈉：急性溶血可口服或靜滴5%碳酸氫鈉液以堿化尿液。

3、抗氧化藥物：對(duì)細(xì)胞有保護(hù)作用，大劑量維生素E、阿魏酸鈉、亞硒酸鈉等。

4、抗補(bǔ)體單克隆抗體：是一種補(bǔ)體C5的抑制性抗體，可中斷PNH補(bǔ)體介導(dǎo)的溶血。是一種有希望的好方法。

（三）血栓形成的防治：可遵循一般抗栓治療原則，抗凝和溶栓治療。開(kāi)始用肝素類制劑，后改為香豆素類口服抗凝劑維持。

（四）異基因骨髓移植：是目前唯一能夠糾正細(xì)胞膜缺陷并治愈該病的方法。但因本病非惡性克隆性疾病且一直并發(fā)癥嚴(yán)重，故應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重抉擇，通常將移植留作保守治療無(wú)效且危及生命的重癥患者的最終選擇。

（五）其他：脾切除對(duì)大部分患者無(wú)效，切手術(shù)并發(fā)癥嚴(yán)重。個(gè)別脾腫大并發(fā)全血細(xì)胞減少而骨髓增生活躍者可選擇行脾切除。