第二節(jié)　非霍奇金淋巴瘤

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點(diǎn)：NHL病變淋巴結(jié)切面外觀(guān)呈魚(yú)肉樣，鏡下正常淋巴結(jié)構(gòu)破壞，淋巴濾泡和淋巴竇可消失，增生或浸潤(rùn)的淋巴瘤細(xì)胞成分單一，排列緊密，大部分為B細(xì)胞。NHL常原發(fā)累及結(jié)外淋巴組織，但NHL不是沿淋巴結(jié)區(qū)依次轉(zhuǎn)移，而是跳躍性播散，越過(guò)鄰近淋巴結(jié)向遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且有較多結(jié)外侵犯，發(fā)展迅速并發(fā)生早期遠(yuǎn)處擴(kuò)散，有的病例就診時(shí)已播散全身。這種多中心發(fā)生的傾向使NHL的臨床分期的價(jià)值和擴(kuò)野照射的治療作用不如HL。

二、病理分類(lèi)及預(yù)后：

美國(guó)國(guó)立癌癥研究所NHL（IWF）分型，依據(jù)HE染色形態(tài)學(xué)特征將NHL分為10個(gè)類(lèi)型：

1、低度惡性：a.小淋巴細(xì)胞型，b.濾泡性小裂細(xì)胞為主型，c.濾泡性小裂細(xì)胞與大細(xì)胞混合型；

2、中度惡性：d.濾泡性大細(xì)胞為主型，e.彌漫性小裂細(xì)胞型，f.彌漫性大、小細(xì)胞混合型，g.彌漫性大細(xì)胞型；

3、高度惡性：h.大細(xì)胞、原免疫細(xì)胞型，I.原淋巴細(xì)胞型，j.小無(wú)裂細(xì)胞型；

4、雜類(lèi)：復(fù)合型、覃樣霉菌病、組織細(xì)胞型、骨髓外漿細(xì)胞瘤、其它。

由于IWF未能反映淋巴瘤的免疫表型（B細(xì)胞或T細(xì)胞來(lái)源），也未能將近年來(lái)運(yùn)用免疫組化、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)等新技術(shù)而發(fā)現(xiàn)的新病種包括在內(nèi)，故WHO分類(lèi)對(duì)認(rèn)識(shí)不同類(lèi)型淋巴瘤的疾病特征和制定合理的個(gè)體化治療方案具有重要意義，按腫瘤細(xì)胞的來(lái)源確定分型：（詳見(jiàn)第2版內(nèi)科學(xué)下冊(cè)P816）。

（1）前體淋巴組織腫瘤：包括9種不同類(lèi)型的B淋巴母細(xì)胞性白血病/淋巴瘤和1種T淋巴母細(xì)胞性白血病/淋巴瘤。

（2）成熟B-細(xì)胞腫瘤：包括39種不同類(lèi)型的淋巴瘤。

（3）成熟T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤：包括23種不同類(lèi)型的淋巴瘤。

（4）組織細(xì)胞和樹(shù)突細(xì)胞腫瘤：包括8種不同類(lèi)型的細(xì)胞肉瘤。

（5）移植后淋巴組織增生性疾病（PTLD）：包括6種淋巴組織增生病。

（三）臨床表現(xiàn)：

隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病增多，男多于女，NHL有遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外侵犯的傾向，對(duì)各器官的侵犯較HL多見(jiàn)，一般病情發(fā)展迅速。

1、全身癥狀：晚期出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、乏力、盜汗等癥，全身瘙癢少見(jiàn)。

2、淋巴結(jié)腫大：為常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，凡無(wú)明顯感染灶的無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，均應(yīng)想到此病。溝淋巴結(jié)。與HL不同的是其淋巴結(jié)的侵襲轉(zhuǎn)移不沿相鄰區(qū)域發(fā)展，而是跳躍性地遠(yuǎn)處擴(kuò)散，淋巴瘤進(jìn)展迅速，融合成團(tuán)，造成相應(yīng)組織器官的浸潤(rùn)、壓迫、粘連、水腫、梗阻等癥狀。

3、淋巴結(jié)外受累：NHL的病變范圍很少成局限性，多見(jiàn)累及節(jié)外器官，咽淋巴環(huán)病變占NHL的10%~15%，臨床有吞咽困難、閉塞、鼻出血及頜下淋巴結(jié)腫大等。胸腹各器官組織均可累及并引起相應(yīng)病癥。（其他及其分期詳見(jiàn)第一節(jié)HL與NHL對(duì)比表及臨床分期表）。

（四）輔助檢查：

1、血象和骨髓檢查：WBC計(jì)數(shù)正常，淋巴細(xì)胞增多，晚期并發(fā)急性淋巴瘤細(xì)胞白血病時(shí)可呈現(xiàn)白血病樣血象和骨髓象。

2、血生化：血清乳酸脫氫酶升高提示預(yù)后不良，當(dāng)堿性磷酸酶活力或血鈣增加時(shí)，提示骨骼累及。B細(xì)胞NHL可并發(fā)抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性的溶貧，。累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，腦脊液可有改變。

3、影像學(xué)檢查：（同霍奇金淋巴瘤）。

4、病理學(xué)檢查：是明確診斷的依據(jù)。淋巴結(jié)活檢（與霍奇金淋巴瘤相同）、淋巴細(xì)胞分化抗原檢測(cè)、染色體易位檢查、基因重排等都可提供確診的重要依據(jù)。

三、鑒別診斷

1、需與一切有淋巴結(jié)腫大的疾病相鑒別；

2、以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的淋巴瘤需與結(jié)核病、敗血癥、結(jié)締組織病、敗血癥、壞死性淋巴結(jié)炎和惡性組織細(xì)胞病相鑒別，結(jié)外淋巴瘤需和相應(yīng)器官的其他惡性腫瘤相鑒別。

四、治療方案





注：上述方案中藥物劑量摘自原文獻(xiàn)，實(shí)際應(yīng)用劑量可據(jù)具體情況酌情增減。




（二）生物治療：

1、單克隆抗體：NHL大部分為B細(xì)胞性，其90%表達(dá)CD20，凡CD20者均應(yīng)用抗CD20單抗（利妥昔單抗375mg/m2）治療，抗CD20單抗與CHOP等聯(lián)合化療方案合用治療惰性或侵襲性淋巴瘤可顯著提高CR率和延長(zhǎng)無(wú)病生存時(shí)間。

2、干擾素：是一種能抑制多種血液腫瘤增殖的生物制劑，可與腫瘤細(xì)胞直接結(jié)合而抑制腫瘤增殖，間接免疫調(diào)節(jié)作用。

（三）造血干細(xì)胞移植：

大劑量化療聯(lián)合自體造血干細(xì)胞移植（auto-HSCT）已經(jīng)成為治療失敗患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。也可作為預(yù)后差的高危淋巴瘤的初次CR期鞏固強(qiáng)化的治療選擇。亦是復(fù)發(fā)性NHL的標(biāo)準(zhǔn)治療。

異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）的移植相關(guān)毒副反應(yīng)較大，較少用于惡性淋巴瘤。

（四）手術(shù)治療：合并脾亢者如有切脾指征，可行切脾以提高血象，為后續(xù)化療創(chuàng)造條件。