第二節(jié)　非霍奇金淋巴瘤

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點：NHL病變淋巴結(jié)切面外觀呈魚肉樣，鏡下正常淋巴結(jié)構(gòu)破壞，淋巴濾泡和淋巴竇可消失，增生或浸潤的淋巴瘤細胞成分單一，排列緊密，大部分為B細胞。NHL常原發(fā)累及結(jié)外淋巴組織，但NHL不是沿淋巴結(jié)區(qū)依次轉(zhuǎn)移，而是跳躍性播散，越過鄰近淋巴結(jié)向遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且有較多結(jié)外侵犯，發(fā)展迅速并發(fā)生早期遠處擴散，有的病例就診時已播散全身。這種多中心發(fā)生的傾向使NHL的臨床分期的價值和擴野照射的治療作用不如HL。

二、病理分類及預(yù)后：

美國國立癌癥研究所NHL（IWF）分型，依據(jù)HE染色形態(tài)學(xué)特征將NHL分為10個類型：

1、低度惡性：a.小淋巴細胞型，b.濾泡性小裂細胞為主型，c.濾泡性小裂細胞與大細胞混合型；

2、中度惡性：d.濾泡性大細胞為主型，e.彌漫性小裂細胞型，f.彌漫性大、小細胞混合型，g.彌漫性大細胞型；

3、高度惡性：h.大細胞、原免疫細胞型，I.原淋巴細胞型，j.小無裂細胞型；

4、雜類：復(fù)合型、覃樣霉菌病、組織細胞型、骨髓外漿細胞瘤、其它。

由于IWF未能反映淋巴瘤的免疫表型（B細胞或T細胞來源），也未能將近年來運用免疫組化、細胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)等新技術(shù)而發(fā)現(xiàn)的新病種包括在內(nèi)，故WHO分類對認識不同類型淋巴瘤的疾病特征和制定合理的個體化治療方案具有重要意義，按腫瘤細胞的來源確定分型：（詳見第2版內(nèi)科學(xué)下冊P816）。

（1）前體淋巴組織腫瘤：包括9種不同類型的B淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤和1種T淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤。

（2）成熟B-細胞腫瘤：包括39種不同類型的淋巴瘤。

（3）成熟T細胞和NK細胞腫瘤：包括23種不同類型的淋巴瘤。

（4）組織細胞和樹突細胞腫瘤：包括8種不同類型的細胞肉瘤。

（5）移植后淋巴組織增生性疾�。≒TLD）：包括6種淋巴組織增生病。

（三）臨床表現(xiàn)：

隨年齡增長發(fā)病增多，男多于女，NHL有遠處擴散和結(jié)外侵犯的傾向，對各器官的侵犯較HL多見，一般病情發(fā)展迅速。

1、全身癥狀：晚期出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、乏力、盜汗等癥，全身瘙癢少見。

2、淋巴結(jié)腫大：為常見的首發(fā)癥狀，凡無明顯感染灶的無痛性淋巴結(jié)腫大，均應(yīng)想到此病。溝淋巴結(jié)。與HL不同的是其淋巴結(jié)的侵襲轉(zhuǎn)移不沿相鄰區(qū)域發(fā)展，而是跳躍性地遠處擴散，淋巴瘤進展迅速，融合成團，造成相應(yīng)組織器官的浸潤、壓迫、粘連、水腫、梗阻等癥狀。

3、淋巴結(jié)外受累：NHL的病變范圍很少成局限性，多見累及節(jié)外器官，咽淋巴環(huán)病變占NHL的10%~15%，臨床有吞咽困難、閉塞、鼻出血及頜下淋巴結(jié)腫大等。胸腹各器官組織均可累及并引起相應(yīng)病癥。（其他及其分期詳見第一節(jié)HL與NHL對比表及臨床分期表）。

（四）輔助檢查：

1、血象和骨髓檢查：WBC計數(shù)正常，淋巴細胞增多，晚期并發(fā)急性淋巴瘤細胞白血病時可呈現(xiàn)白血病樣血象和骨髓象。

2、血生化：血清乳酸脫氫酶升高提示預(yù)后不良，當(dāng)堿性磷酸酶活力或血鈣增加時，提示骨骼累及。B細胞NHL可并發(fā)抗人球蛋白試驗陽性或陰性的溶貧，。累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，腦脊液可有改變。

3、影像學(xué)檢查：（同霍奇金淋巴瘤）。

4、病理學(xué)檢查：是明確診斷的依據(jù)。淋巴結(jié)活檢（與霍奇金淋巴瘤相同）、淋巴細胞分化抗原檢測、染色體易位檢查、基因重排等都可提供確診的重要依據(jù)。

三、鑒別診斷

1、需與一切有淋巴結(jié)腫大的疾病相鑒別；

2、以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的淋巴瘤需與結(jié)核病、敗血癥、結(jié)締組織病、敗血癥、壞死性淋巴結(jié)炎和惡性組織細胞病相鑒別，結(jié)外淋巴瘤需和相應(yīng)器官的其他惡性腫瘤相鑒別。

四、治療方案





注：上述方案中藥物劑量摘自原文獻，實際應(yīng)用劑量可據(jù)具體情況酌情增減。




（二）生物治療：

1、單克隆抗體：NHL大部分為B細胞性，其90%表達CD20，凡CD20者均應(yīng)用抗CD20單抗（利妥昔單抗375mg/m2）治療，抗CD20單抗與CHOP等聯(lián)合化療方案合用治療惰性或侵襲性淋巴瘤可顯著提高CR率和延長無病生存時間。

2、干擾素：是一種能抑制多種血液腫瘤增殖的生物制劑，可與腫瘤細胞直接結(jié)合而抑制腫瘤增殖，間接免疫調(diào)節(jié)作用。

（三）造血干細胞移植：

大劑量化療聯(lián)合自體造血干細胞移植（auto-HSCT）已經(jīng)成為治療失敗患者的標準治療。也可作為預(yù)后差的高危淋巴瘤的初次CR期鞏固強化的治療選擇。亦是復(fù)發(fā)性NHL的標準治療。

異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）的移植相關(guān)毒副反應(yīng)較大，較少用于惡性淋巴瘤。

（四）手術(shù)治療：合并脾亢者如有切脾指征，可行切脾以提高血象，為后續(xù)化療創(chuàng)造條件。