第一節(jié)　多發(fā)性骨髓瘤（MM）

漿細胞病是一組克隆性漿細胞或漿細胞樣淋巴細胞增生性疾病，血清或（和）尿中出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白（M蛋白）。

第一節(jié) 多發(fā)性骨髓瘤（MM）

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點：MM是一種以骨髓單克隆漿細胞大量增生為特征的惡性疾病，克隆性漿細胞直接浸潤組織和器官及其分泌的M蛋白直接導(dǎo)致臨床上各種癥狀，其中一貧血、骨骼疼痛或溶骨性骨質(zhì)破壞、高鈣血癥和腎功能不全為特征。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：慢性起病，早期可無明顯癥狀，發(fā)病年齡(多40歲以上)、骨痛、神經(jīng)受壓迫癥狀、易感染、出血傾向、貧血、慢性腎功能不全和反復(fù)出現(xiàn)的蛋白尿。

（1）骨質(zhì)破壞：骨髓瘤分泌破骨活性因子致使骨質(zhì)破壞，骨痛是最常見的早期癥狀。

（2）貧血：瘤細胞浸潤骨髓，腫瘤細胞因子抑制造血，腎損害導(dǎo)致內(nèi)源性促紅細胞生成素減少以及紅細胞壽命縮短等多種因素導(dǎo)致輕中度貧血。

（3）腎功能不全：循環(huán)中大量游離輕鏈超過了近曲小管的重吸收能力，致使腎小管堵塞，可引發(fā)急慢性腎衰。

（4）高鈣血癥：是因廣泛溶骨和腎功能不全所致。

（5）發(fā)熱與感染：主要與免疫球蛋白嚴重缺乏有關(guān)，晚期粒細胞缺乏更加重發(fā)生的風(fēng)險。

（6）出血傾向：M蛋白粘附與血小板表面，包裹凝血因子并沉積于血管壁，導(dǎo)致凝血功能障礙，引起出血。

（7）髓外浸潤：瘤細胞可從骨髓遷移治隨外任何部位生長。嚴重時累計外周血，造成外周血漿細胞計數(shù)〉20×109／L，稱之為漿細胞白血病。

（8）淀粉樣變性：系輕鏈沉積于器官或組織所致，常累及皮膚、舌、心臟等部位。臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜出血、舌和腮腺肥大、心肌肥厚、腹瀉、關(guān)節(jié)痛以及周圍神經(jīng)病變將常見于IgD型及λ輕鏈型骨髓瘤。

（9）多發(fā)性周圍神經(jīng)病變：M蛋白作用于神經(jīng)鞘膜，為淀粉樣變的典型癥狀。臨床表現(xiàn)為非對稱性運動和感覺神經(jīng)病變，肌無力，肢體麻木和痛覺遲鈍。

（10）高粘滯綜合征：臨床表現(xiàn)為視力模糊、充血性心衰、頭痛、眩暈、復(fù)視、嗜睡、昏迷等。多見于IgA、IgM型和M蛋白濃度很高的IgG型MM。

2、體征：

（1）脊椎尤其是腰椎、骨盆、胸廓、顱骨等部位的壓痛、骨腫瘤和病理性骨折；

（2）神經(jīng)系統(tǒng)被壓迫體征；

（3）有肝、脾、淋巴結(jié)腫大以及淀粉樣變所致的舌肥大、心臟擴大等。

（4）貧血貌，可導(dǎo)致中度貧血。

（三）輔助檢查：

1、血象：血紅蛋白減少、血沉加快，血片觀察注意紅細胞排列成錢串狀；

2、骨髓涂片：異常漿細胞≥10%，典型的瘤細胞為未成熟，分化較差的漿細胞；

3、骨髓活檢：在骨髓或髓外組織中漿細胞可呈散在、成片、結(jié)節(jié)或肉瘤樣增生。

4、血清與尿M成分的檢測：血清蛋白電泳(或免疫電泳)、尿凝溶蛋白（本-周氏蛋白）；

血清免疫球蛋白定量；

5、血生化檢查：

血鈣、血堿性磷酸酶定量、尿素氮、肌酐均升高，乳酸脫氫酶反應(yīng)腫瘤負荷具有一定的預(yù)后價值；

6、免疫表型：①細胞質(zhì)中限制性表達單一類型輕鏈κ或λ；②正常漿細胞的特征性標記CD38和CD138常呈較低水平表達；③CD19和CD20雙陰性；④多數(shù)CD56陽性而CD45陰性。根據(jù)上述特點可將其與正常漿細胞和其他B細胞腫瘤相鑒別；

7、影像學(xué)檢查：脊柱、肋骨、肩胛、頭顱、骨盆、長骨近端是最常受累部位，其X線平片有溶骨性病變，骨質(zhì)疏松，重者發(fā)生病理性骨折。CT、MRI都能較好的反映此類病變圖像。

8、細胞遺傳學(xué)分析：熒光原位雜交可發(fā)現(xiàn)90以上MM患者存在細胞遺傳學(xué)異常，對MM預(yù)后評估具有重要價值。如13染色體單體、亞二倍提體、t（4；14），t（14；16）或17p-均提示預(yù)后差。

（三）MM及其變異型的診斷標準：










二、鑒別診斷

1、良性單株性高丙球蛋白血癥；

2、骨轉(zhuǎn)移癌；

3、甲狀旁腺機能亢進癥；

4、反應(yīng)性漿細胞增多癥。

三、治療方案

（一）化學(xué)治療：可選用MP方案（馬法蘭+強的松）和M2方案（卡氮芥+環(huán)磷酰胺+馬法蘭+強的松+長春新堿），也可選用其他聯(lián)合化療方案，例如VAD，VMCP，VBAP等。對難治性病例尚可應(yīng)用大劑量馬法蘭，50~100mg/m2溶于5%葡萄糖液，靜脈滴注1h，一次性用藥。 

（二）重組干擾素α2b，與MP或M2方案合并應(yīng)用較好。

（三）現(xiàn)代藥物治療：

1、沙利度胺（THAL）：單藥50~400mg/d口服，可通過多種機制抑制骨髓瘤生長，MPT方案（美法侖＋潑尼松＋THAL）已成為老年患者標準的一線方案；THAL與細胞毒藥物聯(lián)合能明顯提高療效；TD（THAL＋地塞米松）已成為auto-HSCT前誘導(dǎo)的重要方案。其主要不良反應(yīng)是周圍神經(jīng)病變和深靜脈血栓形成。

2、硼替佐米：為蛋白酶體抑制劑，己廣泛用于MM治療，與地塞米松聯(lián)合可提高療效。主要副作用為周圍神經(jīng)病變、帶狀皰疹和血小板減少。

3、來那度胺：是THAL的衍生物，療效優(yōu)于THAL，副作用主要是骨髓抑制和靜脈血栓形成，周圍神經(jīng)病變極少見。

（四）骨髓移植：對年齡較輕，一般狀況較好可考慮進行異基因骨髓移植和患者自身骨髓或周圍血干細胞移植治療。

（五）血漿交換：伴有高粘滯綜合征和嚴重高鈣血癥的患者，可進行血漿交換，以迅速降低血液M成分和血鈣。

（六）放射治療：適用于病灶較局限或因壓迫出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者，一般用局部放療。