第三節(jié)　慢性淋巴細(xì)胞白血�。–LL）

一、診斷依據(jù)

（一）發(fā)病特點(diǎn)：CLL是成熟樣B淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、淋巴結(jié)和脾臟大量蓄積為特征的低度惡性腫瘤，WTO分型中，CLL一般僅限于腫瘤性B細(xì)胞疾病，而T細(xì)胞CLL（T-CLL）則稱之為T幼稚淋巴細(xì)胞白血病（T-PLL），歐美常見(jiàn)，我國(guó)少見(jiàn)。

（二）臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：老年人多發(fā)，男女比2：1，起病緩慢，早期無(wú)癥狀，多因血象異常或體檢發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)或脾大就診；常見(jiàn)癥狀有疲倦、乏力；病情進(jìn)展?jié)u出現(xiàn)消瘦、發(fā)熱、盜汗；晚期出現(xiàn)貧血、出血傾向和易發(fā)感染；少數(shù)化療后患者可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血（AIHA）、特發(fā)性血小板減少性紫癜和純紅細(xì)胞再障（PRCA）；小部分患者還可發(fā)生腎病綜合征、天皰瘡、血管性水腫等副腫瘤表現(xiàn)；還可出現(xiàn)髄系白血病、骨髄增生異常綜合征、皮膚癌、肺癌等全身第二腫瘤。

2、體征：頸、鎖骨上部淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)，輕中度脾大，輕度肝大。

（三）輔助檢查：

1、血象：淋巴細(xì)胞絕對(duì)值≥5×109／L。，并至少持續(xù)3個(gè)月。白血病細(xì)胞形態(tài)類似成熟的小淋巴細(xì)胞，偶見(jiàn)原始淋巴細(xì)胞、少量幼稚或不典型淋巴細(xì)胞。中性粒細(xì)胞比值降低，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)PLT減少和貧血。

2、骨髓象和淋巴結(jié)活檢：有核細(xì)胞增生明顯或極度活躍，淋巴細(xì)胞≥40%，以成熟淋巴細(xì)胞為主，紅系、粒系及巨核系細(xì)胞減少；骨髓活檢，CLL細(xì)胞浸潤(rùn)呈間質(zhì)型、結(jié)節(jié)型、混合型和彌漫型，混合型最常見(jiàn)，彌漫型預(yù)后最差。CLL細(xì)胞對(duì)淋巴結(jié)的浸潤(rùn)多呈彌漫型。

3、免疫表型特征：腫瘤性B淋巴細(xì)胞呈單克隆性，只表達(dá)κ或λ輕鏈中的一種，CD5、CD19、CD23、CD27、CD43陽(yáng)性；SmIg、CD20弱陽(yáng)性；FMC7和CD79b弱陽(yáng)性或陰性；CD10陰性。

4、CLL的Rai分期：






二、鑒別診斷

1、病毒或細(xì)菌感染引起的反應(yīng)性淋巴細(xì)胞增多；

2、淋巴瘤白血��；

3、幼淋巴細(xì)胞白血�。≒LL）；

4、毛細(xì)胞白血�。℉CL）。

三、治療方案

（一）化療：

1、烷化劑：1）苯丁酸氮芥（CLB）：最常用的藥，連續(xù)用藥法：0.1mg/kg•d，每周監(jiān)測(cè)血象以調(diào)整劑量，以防骨髓過(guò)度抑制；間斷用藥：0.4mg/kg，每周1次，每次加量0.1/kg，直至最大耐受量。

2）環(huán)磷酰胺（CTX）：CLB耐藥時(shí)可選用，2~3mg/kg•d，連續(xù)使用或20mg/kg，每2~3周1次，增加劑量我與糖皮質(zhì)激素合用療效更佳。

2、核苷酸類似物：氟達(dá)拉濱（Flu）25~30mg/m2•d靜注，連用5天，每4周重復(fù)1次。還有克拉屈濱（2-CdA）抗腫瘤活性與Flu相似，但有交叉耐藥，噴司他丁療效不如Flu和2-CdA。

3、聯(lián)合化療：烷化劑、糖皮質(zhì)激素、蒽環(huán)類等藥與核苷酸類似物聯(lián)用，如FC方案（Flu＋CTX，可提高療效。

（二）免疫治療：利妥昔單抗（rituximab）對(duì)CLL細(xì)胞欠敏感；阿倫單抗對(duì)清除外周血、骨髓和脾臟中的CLL有效，而對(duì)腫大的淋巴結(jié)效果欠佳。

（三）化療聯(lián)合免疫治療：

目的是增強(qiáng)抗腫瘤作用的同時(shí)不增加骨髄抑制。FR（Flu＋rituximab）、FCR（Flu＋CTX＋rituximab）等降低了CLL化療后發(fā)生AIHA的風(fēng)險(xiǎn)，CR率及生存率均高于Flu單用。伴P53突變者預(yù)后差，對(duì)嘌呤類似物不敏感，建議阿倫單抗作為一線藥物。

（四）造血干細(xì)胞移植（HSCT）：異基因HSCT可使部分傳統(tǒng)化療不能治愈的高危組患者長(zhǎng)期存活甚至治愈。但相關(guān)并發(fā)癥多，采用減低強(qiáng)度預(yù)處理有望降低移植相關(guān)死亡率。

（五）放療：僅用于緩解淋巴結(jié)腫大壓迫、痛性骨病、不能切脾的痛性脾大、或化療后淋巴結(jié)和脾縮小不佳者，但需與其他治療聯(lián)用。

（六）并發(fā)癥治療：包括控制感染；合并AIHA或ITP者可加用糖皮質(zhì)激素；治療無(wú)效且脾大者或痛性脾大者可考慮切脾。其他如貧血出血等請(qǐng)參考相關(guān)章節(jié)。