一、發(fā)病特點(diǎn)：病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的常見(jiàn)傳染病，具有傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛，發(fā)病率較高等特點(diǎn)。病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎五種。以往所謂的非甲非乙型肝炎（NANBH）經(jīng)血行感染者稱輸血后非甲非乙型肝炎（PT-NANBH），通過(guò)糞-口感染的稱為腸道傳播的非甲非乙型肝炎（ET-NANBH），近年來(lái)經(jīng)分子生物學(xué)技術(shù)研究，證實(shí)上述非甲非乙型肝炎的病原引起病毒性肝炎者有二種類型，前者稱丙型肝炎（HC），后者稱戊型肝炎（HE）。急性肝炎病人大多在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，乙型、丙型和丁型肝炎易變?yōu)槁�，少�?shù)可發(fā)展為肝硬化，極少數(shù)呈重癥經(jīng)過(guò)。慢性乙型，丙型肝炎與原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生有密切關(guān)系。
二、臨床表現(xiàn)：
（一）急性肝炎：
1、急性黃疸型肝炎：病程約2～3個(gè)月，以甲型肝炎為多見(jiàn)。
⑴黃疸前期：多數(shù)起病緩慢，可有畏寒發(fā)熱，主要癥狀為乏力、食欲減退、惡心嘔吐、肝區(qū)脹痛、腹脹、便秘或腹瀉等。某些病例有明顯的上呼吸道癥狀，類似感冒。本期體征不顯著，部分病例有淺表淋巴結(jié)腫大。于本期末小便顏色加深，繼而鞏膜及皮膚先后出現(xiàn)黃染。
⑵黃疸期：鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染，約1周左右達(dá)高峰，部分病人短期內(nèi)可出現(xiàn)肝內(nèi)梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)，黃疸日益加深，皮膚搔癢，大便呈淡灰白色，肝多腫大，質(zhì)地充實(shí)有壓痛、叩擊痛。約10%的病人脾腫大。肝功能檢查有明顯異常，本期病程2～6周左右。
⑶恢復(fù)期：此時(shí)黃疸和其他癥狀逐漸消退，精神食欲明顯好轉(zhuǎn)，肝脾逐漸回縮，肝功能漸趨正常。有些病人口苦、肝區(qū)痛、腰背酸困、腹脹等癥狀遷延較久。本期病程2～16周，平均一個(gè)月左右。
2.急性無(wú)黃疸型肝炎：本型較黃疸型炎多，大多緩慢起病。主要癥狀為乏力、食欲不振、腹脹、肝區(qū)疼痛，部分病人有惡心嘔吐、頭昏頭痛，可有發(fā)熱和上呼吸道癥狀。多數(shù)病例肝腫大并有壓痛，叩擊痛，偶有脾腫大。肝功能損害不如黃疸型顯著。一部分病例并無(wú)明顯癥狀，于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝大，肝功能異�；騂BV標(biāo)志陽(yáng)性等。本型病程長(zhǎng)短不一，大多于3～6月內(nèi)恢復(fù)健康；但部分病例病情遷延，轉(zhuǎn)為慢性，見(jiàn)于乙型肝炎和丙型肝炎。
（二）慢性肝炎：既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過(guò)6個(gè)月，而目前仍有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者，可以診斷為慢性肝炎。常見(jiàn)癥狀為乏力、全身不適、食欲減退、肝區(qū)不適或疼痛、腹脹、低熱，體征為面色晦暗、鞏膜黃染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、質(zhì)地中等或充實(shí)感，有叩痛,脾大嚴(yán)重者，可有黃疸加深、腹腔積液、下肢水腫、出血傾向及肝性腦病，根據(jù)肝損害程度臨床可分為：
1、輕 度：病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀體征，但生化指標(biāo)僅1～2項(xiàng)輕度異常者。
2、中 度：癥狀、體征，居于輕度和重度之間者。肝功能有異常改變。
3、重 度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大，而排除其他原因且無(wú)門脈高壓癥者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清，谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)或持續(xù)升高：白蛋白減低或A/G比例異常，丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素>85.5μmol/L，凝血酶原活動(dòng)度60%～40%，三項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)者，即可診斷為慢性肝炎重度。
（三）重型肝炎（肝衰竭）：
1、急性重型肝炎：起病急，進(jìn)展快，黃疸深，肝臟小。起病后10天內(nèi)，迅速出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，出血傾向明顯并可出現(xiàn)肝臭、腹腔積液、肝腎綜合征、凝血酶原活動(dòng)度低于40%而排除其他原因者，膽固醇低，肝功能明顯異常。
2、亞急性重型肝炎：在起病10天以后，仍有極度乏力、納差、重度黃疸（膽紅素>171μmol/L）、腹脹并腹腔積液形成，多有明顯出血現(xiàn)象，一般肝縮小不突出，肝性腦病多見(jiàn)于后期肝功能嚴(yán)重?fù)p害：血清ALT升高或升高不明顯，而總膽紅素明顯升高即：膽酶分離，A/G比例倒置，丙種球蛋白升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度<40%。
3、慢加急性（亞急性）重型肝炎：是在慢性肝病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性或亞急性肝功能失代償。
4、慢性重型肝炎：有慢性肝炎肝硬化或有乙型肝炎表面抗原攜帶史，是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。影像學(xué)、腹腔鏡檢查或肝穿刺支持慢性肝炎表現(xiàn)者，并出現(xiàn)亞急性重癥肝炎的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室改變?yōu)槁灾匦透窝住?/p>
（四）淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺(jué)癥狀常較輕，有明顯肝大、皮膚瘙癢、大便色淺，血清堿性磷酸酶、γ-轉(zhuǎn)肽酶、膽固醇均有明顯增高，黃疸深，膽紅素升高以直接增高為主，轉(zhuǎn)氨酶上升幅度小，凝血酶原時(shí)間和凝血酶原活動(dòng)度正常。較輕的臨床癥狀和深度黃疸不相平行為其特點(diǎn)。
（五）肝炎后肝硬化：早期肝硬化必須依靠病理診斷、超聲和CT檢查等，腹腔鏡檢查最有參考價(jià)值。臨床診斷肝硬化，指慢性肝炎病人有門脈高壓表現(xiàn)，如腹壁及食管靜脈曲張，腹腔積液、肝臟縮小，脾大，門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑增寬，且排除其他原因能引起門脈高壓者，依肝炎活動(dòng)程度分為活動(dòng)性和靜止性肝硬化。
三、診斷要點(diǎn)：根據(jù)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查可作出診斷。
（一）肝功能檢測(cè)：
1、血清酶學(xué)檢測(cè)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）在肝細(xì)胞中的濃度比血清高104倍，只要有1%肝細(xì)胞壞死可使血清濃度升高1倍，急性肝炎陽(yáng)性率達(dá)80%～100%。門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在心肌中濃度最高，故在判定對(duì)肝功能的影響時(shí)，首先應(yīng)排除心臟疾病的影響。AST 80%在肝細(xì)胞線粒體內(nèi)，一般情況下，肝損傷以ALT升高為主，若血清AST明顯增高，常表示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死。線粒體中AST釋放入血，血清轉(zhuǎn)氨酶增高的程度大致與病變嚴(yán)重程度相平行，但重癥肝炎時(shí)，可出現(xiàn)膽紅素不斷增高，而轉(zhuǎn)氨酶反而下降，即膽酶分離，提示肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重。
2、血清蛋白檢測(cè)：臨床上常把血清蛋白作為肝臟蛋白代謝的生化指標(biāo)，慢性肝炎肝硬化時(shí)，常有血清白蛋白下降，球蛋白水平升高，且以γ-球蛋白升高為主。
3、血清膽紅素檢測(cè)：肝臟在膽紅素代謝中有攝取轉(zhuǎn)運(yùn)，結(jié)合排泄的功能，肝功損傷致膽紅素水平升高，除淤膽型肝炎外，膽紅素水平與肝損傷嚴(yán)重程度成正比。
4、凝血酶原時(shí)間（PT）：能敏感反應(yīng)肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的情況，肝病時(shí)PT長(zhǎng)短與肝損傷程度呈正相關(guān)。
（二）肝炎病毒標(biāo)志檢測(cè)：
1、甲型肝炎：急性肝炎患者，血清抗-HAVIgM陽(yáng)性可確診為HAV近期感染，抗-HAV-IgG陽(yáng)性提示既往感染且已有免疫力。
2、乙型肝炎：①HBsAg與抗-HBs：HBsAg陽(yáng)性示HBV目前處于感染階段，抗-HBs為免疫保護(hù)性抗體陽(yáng)性示已產(chǎn)生對(duì)HBV的免疫力。慢性HBsAg攜帶者的診斷依據(jù)為無(wú)任何臨床癥狀和體征、肝功能正常，HBsAg持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上者。②HBeAg與抗-HBe：HBeAg陽(yáng)性為HBV活躍復(fù)制及傳染性強(qiáng)的指標(biāo)，被檢血清從HBeAg陽(yáng)性轉(zhuǎn)變?yōu)榭?HBe陽(yáng)性表示疾病有緩解感染性減弱。③HBcAg與抗-HBc：HBcAg陽(yáng)性提示存在完整的HBV顆粒直接反應(yīng)，HBV活躍復(fù)制由于檢測(cè)方法復(fù)雜臨床少用�？�-HBc為HBV感染的標(biāo)志，抗-HBc IgM陽(yáng)性提示處于感染早期，體內(nèi)有病毒復(fù)制。在慢性輕度乙型肝炎和HBsAg攜帶者中HBsAg、HBeAg和抗-HBc三項(xiàng)均陽(yáng)性具有高度傳染性指標(biāo)難以陰轉(zhuǎn)。
分子生物學(xué)標(biāo)記：用分子雜交或PCR法檢測(cè)，血清中HBV DNA陽(yáng)性，直接反應(yīng)HBV活躍復(fù)制具有傳染性。
3、丙型肝炎：由于血中抗原量太少無(wú)法測(cè)出，故只能檢測(cè)抗體抗-HCV為HCV感染標(biāo)記，不是保護(hù)性抗體。用套式反轉(zhuǎn)錄PCR法檢測(cè)，血清HCV-RNA陽(yáng)性示病毒活躍復(fù)制具有傳染性。
4、丁型肝炎：HDV為缺陷病毒，依賴HBsAg才能復(fù)制，可表現(xiàn)為HDV-HBV同時(shí)感染，HDAg僅在血中出現(xiàn)數(shù)天，隨之出現(xiàn)IgM型抗-HD、慢性HDV感染抗-HD IgG持續(xù)升高，自血清中檢出HDV-RNA則是更直接、更特異的診斷方法。
5、戊型肝炎：急性肝炎患者，血清中檢出抗-HEVIgM抗體，恢復(fù)期血清中IgG抗體滴度很低，抗-HEV IgG在血清中持續(xù)時(shí)間短于1年，故抗-HEV IgM、抗-HEV
IgG均可作為HEV近期感染指標(biāo)。
6、庚型肝炎：RT-PCR技術(shù)可檢測(cè)HGV RNA，是HGV早期診斷和監(jiān)測(cè)病毒血癥的有效方法，抗-HGV的IgM和IgG抗體目前尚未成熟，存在檢出率低且與RT-PCR結(jié)果不相符等特點(diǎn)。
（三）肝穿活組織檢查：是診斷各型病毒性肝炎的主要指標(biāo)，亦是診斷早期肝硬化的確切證據(jù)，但因?yàn)橄祫?chuàng)傷性檢查尚不能普及亦不作為首選。
（四）超聲及電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：超聲檢查應(yīng)用非常廣泛，慢性肝炎、肝炎肝硬化的診斷指標(biāo)，已明確并可幫助肝硬化與肝癌及黃疸的鑒別。CT檢查亦對(duì)上述診斷有重要價(jià)值。
四、治療方案：
（一）一般治療：急性肝炎及慢性肝炎活動(dòng)期，需住院治療、臥床休息、合理營(yíng)養(yǎng)、保證熱量、蛋白質(zhì)、維生素供給，嚴(yán)禁飲酒，恢復(fù)期應(yīng)逐漸增加活動(dòng)。慢性肝炎靜止期，可做力所能及的工作，重型肝炎要絕對(duì)臥床，盡量減少飲食中蛋白質(zhì)，保證熱量、維生素，可輸人血白蛋白或新鮮血漿，維持水電解質(zhì)平穩(wěn)。
（二）抗病毒治療：急性肝炎一般不用抗病毒治療。僅在急性丙型肝炎時(shí)提倡早期應(yīng)用干擾素防止慢性化，而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治療。
1、干擾素：重組DNA白細(xì)胞干擾素（IFN-α）可抑制HBV的復(fù)制。隔天肌注，連續(xù)6個(gè)月，僅有30%～50%患者獲得較持久的效果。丙型肝炎的首選藥物為干擾素，可與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用。
2、拉米夫定：是一種合成的二脫氧胞嘧啶核甘類藥物，具有抗HBV的作用�？诜追蚨�，血清HBV-DNA水平可明顯下降，服藥12周HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率達(dá)90%以上。長(zhǎng)期用藥可降低ALT，改善肝臟炎癥，但HBeAg陰轉(zhuǎn)率僅16%～18%，治療6個(gè)月以上，可發(fā)生HBV的變異，但仍可繼續(xù)服用本藥，副作用輕可繼續(xù)服用1～4年。
3、泛昔洛韋：是一種鳥(niǎo)苷類藥物，它的半衰期長(zhǎng)，在細(xì)胞內(nèi)濃度高，可以抑制HBV-DNA的復(fù)制。本藥副作用輕可與拉米夫定干擾素等合用提高療效。
4、其他抗病藥物：如阿昔洛韋、阿德福韋、膦甲酸鈉等均有一定抑制HBV效果。
（三）免疫調(diào)節(jié)劑：
1、胸腺素α1（日達(dá)仙）：有雙向免疫調(diào)節(jié)作用，可重建原發(fā)、繼發(fā)性免疫缺陷患者的免疫功能。
2、胸 腺 素：參與機(jī)體的細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的分化成熟，放大T細(xì)胞對(duì)抗原的反應(yīng)，調(diào)節(jié)T細(xì)胞各亞群的平衡。
3、免疫核糖核酸：在體內(nèi)能誘生干擾素而增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。
（四）導(dǎo)向治療：新的免疫治療（如DNA疫苗免疫復(fù)合物治療等）、基因治療（反義核酸治療轉(zhuǎn)基因治療）正在研究中。
（五）護(hù)肝藥物：
1、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素：促進(jìn)肝細(xì)胞再生，對(duì)肝細(xì)胞損傷有保護(hù)作用，并能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和抗纖維化作用。
2、水飛薊賓：有保護(hù)和穩(wěn)定肝細(xì)胞膜作用。
3、甘草酸二銨（甘利欣）：具有較強(qiáng)的抗炎，保護(hù)細(xì)胞膜及改善肝功能的作用，適用于伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的慢性遷延性肝炎及慢性活動(dòng)性肝炎。
4、腺苷蛋氨酸（思美泰）：補(bǔ)充外源性的腺苷蛋氨酸有促進(jìn)黃疸消退和肝功能恢復(fù)的作用。
（六）中醫(yī)中藥：辨證治療對(duì)改善癥狀及肝功能有較好療效，如茵陳、梔子、赤芍、丹參等。
（七）重型肝炎并發(fā)癥的治療：
1、活躍微循環(huán)的藥物治療：文獻(xiàn)報(bào)道莨菪類藥物和小劑量肝素、丹參等，有改善微循環(huán)的作用。朱家騏等報(bào)道58例重癥肝炎（急性33例）、亞急性25例）用包括莨菪堿類藥等的綜合療法，結(jié)果死亡27例，病死率為46.55%，對(duì)照組61例中，死亡40例，病死率為65.47%，兩組相比有顯著差異�？娬飯�(bào)道12個(gè)單位647例重癥肝炎以莨菪類藥為主進(jìn)行治療，并與360例對(duì)照組進(jìn)行療效比較，結(jié)果表明，在綜合治療基礎(chǔ)上加用莨菪類藥能明顯提高重癥肝炎的存活率，還發(fā)現(xiàn)莨菪組患者尿量明顯增多，能顯著減少肝腎綜合征的發(fā)生。本院應(yīng)用東莨菪堿治療重癥肝炎，經(jīng)甲皺微循環(huán)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)重癥患者常有毛細(xì)血管攀細(xì)長(zhǎng)或扭曲，伴微血管痙攣及滲血現(xiàn)象，經(jīng)東莨菪堿治療后微血管痙攣改善、紅細(xì)胞流速增快。東莨菪堿劑量為0.6～1.2mg加入10%葡萄糖液中靜脈滴注，每日1次。
2、肝昏迷的治療：由血氨增高引起肝昏迷者應(yīng)用谷氨酸類、乙酰谷酰胺等有一定療效，乙酰谷酰胺通過(guò)血腦屏障，分解為谷氨酸及γ-氨基正丁酸，有降低腦內(nèi)氨的作用。由胺類物質(zhì)（如苯乙醇胺、苯丙氨酸、β-羥酪胺等）代謝障礙引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者可用左旋多巴治療，左旋多巴能與上述胺類物質(zhì)相拮抗而解除神經(jīng)傳遞的障礙，使正常功能恢復(fù)。左旋多巴劑量為每次100～150mg，加于10%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，每日1～2次。應(yīng)用本品時(shí)可發(fā)生短暫高血壓現(xiàn)象，故有腦水腫者不宜應(yīng)用。重癥肝炎肝昏迷時(shí)常有支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失調(diào)，可從正常時(shí)的3～3.5下降至2以下。應(yīng)用支鏈氨基酸治療重癥肝炎肝昏迷可獲一定效果。此外，應(yīng)用血液交換、體外肝灌流、吸附劑灌流及血液透析或?yàn)V過(guò)等治療重癥肝炎肝昏迷，能暫時(shí)使患者意識(shí)清醒，但不能提高本病存活率。胰高糖素-胰島素療法可促進(jìn)氨基酸透過(guò)細(xì)胞膜及促進(jìn)蛋白分解，有助于改變和維持支/芳比值，改善肝性腦病。劑量為每日胰高糖素1～2mg、正規(guī)胰島素6～12u，加于10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，2～3周為一療程。療程中常見(jiàn)副作用有惡心、嘔吐等。
3、其 他：重癥肝炎患者常并發(fā)出血、感染、腦水腫、腎功能衰竭和電解質(zhì)紊亂等，必須加以及時(shí)處理。由肝細(xì)胞合成凝血因子減少所致的出血可用凝血酶原復(fù)合物400u加入5%葡萄糖250ml靜脈滴注，每周3～4次，并用維生素K120～30mg肌注或稀釋后靜滴，每日1次。對(duì)有繼發(fā)細(xì)菌感染者，如膽道、腹腔、泌尿道、腸道、肺部感染等，可根據(jù)感染部位，致病菌種類以及有無(wú)腎功能損害等選用β-內(nèi)酰胺類（青霉素類或頭孢菌素類）以及氨基糖甙類（慶大霉素、丁胺卡那霉素等）抗生素。肝昏迷伴腦水腫、腦疝的治療，可給20%甘露醇250ml于30分鐘內(nèi)快速靜滴，亦可加用利尿劑。肝腎綜合征可給多巴胺擴(kuò)張腎動(dòng)脈，也可用較大劑量利尿劑（速尿、丁胺脲等），同時(shí)禁用對(duì)腎有損害的藥物。
第一節(jié) 病毒性肝炎