第一節(jié)　醫(yī)院感染

一、發(fā)病特點(diǎn)：醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。廣義地講，醫(yī)院感染的對(duì)象包括住院病人、醫(yī)院工作人員、門急診就診病人、探視者和病人家屬等，這些人在醫(yī)院的區(qū)域里獲得感染性疾病均可以稱為醫(yī)院感染，但由于就診病人、探視者和病人家屬在醫(yī)院的時(shí)間短暫，獲得感染的因素多而復(fù)雜，常難以確定感染是否來自醫(yī)院，故實(shí)際上醫(yī)院感染的對(duì)象主要是住院病人和醫(yī)院工作人員。

二、臨床表現(xiàn)：不同部位醫(yī)院感染常有不同臨床表現(xiàn)。

（一）泌尿道感染：48小時(shí)后菌尿癥可見于大部分患者；有閉式消毒收集裝置者，菌尿癥僅見于少部分患者，感染發(fā)生率隨導(dǎo)尿管放置時(shí)間而增加。

（二）外科傷口感染：金葡菌為傷口感染的重要致病菌，感染一般于術(shù)后3～8天發(fā)生，手術(shù)期間接觸傳染較空氣傳播重要。革蘭陰性桿菌所致的傷口感染較多見，包括綠膿桿菌、大腸桿菌等；除外源性病原菌外寄殖于患者腸道、呼吸道等處的細(xì)菌也可作為傷口感染的致病菌，如胃腸道手術(shù)和腹部穿刺傷后腹腔內(nèi)和傷口感染，即主要為內(nèi)源性的脆弱類桿菌和需氧革蘭陰性桿菌引起，類桿菌等厭氧菌也是婦科手術(shù)后感染的常見致病菌，

（三）下呼吸道感染：據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)告肺部感染占醫(yī)院內(nèi)感染的15%～54%，其發(fā)病率介于0.5%～5%間。肺部感染多見于重癥監(jiān)護(hù)室患者或有嚴(yán)重原發(fā)疾病患者，病死率高。肺部感染多數(shù)由吸入口咽部的細(xì)菌或其他微生物引起。體液免疫功能低下時(shí)易引起有莢膜細(xì)菌（流感桿菌、肺炎球菌）所致肺炎。細(xì)胞免疫功能低下患者易引起曲菌、念珠菌屬、卡氏肺孢子蟲、巨細(xì)胞病毒、帶狀皰疹病毒、沙眼衣原體、非典型分枝桿菌屬、嗜肺軍團(tuán)菌等肺部感染�；杳浴⑿菘说然颊呖梢蛭�入口腔分泌物而發(fā)生厭氧菌（消化球菌、消化鏈球菌、梭桿菌屬等）或厭氧菌與需氧菌混合感染。呼吸道合胞病毒為2周歲內(nèi)嬰幼兒下呼吸道感染最重要的病原體，其發(fā)病率和病死率均高。

（四）敗 血 癥：醫(yī)院內(nèi)敗血癥的發(fā)病率為0.3%～2.8%，原發(fā)性敗血癥（原發(fā)感染的病灶不明顯或由靜脈輸液，血管內(nèi)檢測(cè)及血液透析引起的敗血癥）約占敗血癥的半數(shù)，其他則來源于尿路外科傷口，下呼吸道和皮膚等感染。

（五）消化系統(tǒng)感染：①假膜性腸炎（抗菌藥物相關(guān)性腹瀉）；②病毒性肝炎；③胃腸炎。

（六）皮膚感染：醫(yī)院內(nèi)皮膚感染占全部醫(yī)院內(nèi)感染的5%左右，包括金葡菌所致的膿皮病、癤病、膿皰瘡等，溶血性鏈球菌膿皮病以及帶狀皰疹等，金葡菌所致的皮膚感染發(fā)病率較高，常造成流行。

（七）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常于顱腦手術(shù)及腦脊液分流術(shù)后發(fā)生，病原以腸桿菌科細(xì)菌、綠膿桿菌、金葡菌、表葡菌及不動(dòng)桿菌屬為多見，偶可為白色念珠菌，病死率高。

三、診斷要點(diǎn)：下列情況屬于醫(yī)院感染：

1、無明顯潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。

2、本次感染直接與上次住院有關(guān)。

3、在原有基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。

4、新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。

5、由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。

6、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。

四、治療方案：根據(jù)不同的病原體進(jìn)行相應(yīng)的治療，最好根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇有效的藥物，以求消滅院內(nèi)感染源。治療原則：

1、懷疑病毒性疾病或病毒性疾病不使用抗生素。

2、發(fā)熱待查者不用抗生素，以免影響病原體的檢出或影響臨床表現(xiàn)而延誤診斷。

3、使用抗生素必須有嚴(yán)格的指征，聯(lián)合用藥的目的應(yīng)能達(dá)到協(xié)同或相加的治療效果、減少藥量、減少毒性、防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生等目的，但不可無根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，避免產(chǎn)生拮抗作用，并可以加重副作用及導(dǎo)致耐藥菌株的生長(zhǎng)。

4、嚴(yán)格控制抗生素的預(yù)防感染：禁止無針對(duì)性地以廣譜抗生素作為預(yù)防感染的手段，外科手術(shù)預(yù)防用藥的指征，主要用于手術(shù)感染率高或若發(fā)生感染后對(duì)預(yù)后有嚴(yán)重影響的手術(shù)。一般在術(shù)前2小時(shí)左右給藥，若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)可在手術(shù)中再重新給藥一次。