第一節(jié)　傷寒與副傷寒

一、傷  寒

（一）發(fā)病特點(diǎn)：傷寒是由傷寒桿菌引起的經(jīng)消化道傳播的急性傳染病。臨床特征為長程發(fā)熱、全身中毒癥狀、相對緩脈、肝脾腫大、玫瑰疹及白細(xì)胞減少等。主要并發(fā)癥為腸出血、腸穿孔。

（二）臨床表現(xiàn)：潛伏期3～60天，平均1～2周，其長短與感染菌量以及機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān)，食物型暴發(fā)流行可短至48小時，而水源性暴發(fā)流行時間可長達(dá)30天。

1、典型傷寒：典型患者臨床表現(xiàn)可分為4期：

（1）初  期：相當(dāng)于病程第1周。病多緩起，體溫呈階梯狀上升，于5～7日達(dá)39.5℃或以上，伴有全身不適、食欲不振、咳嗽等。部分患者出現(xiàn)便秘或腹瀉。

（2）極  期：相當(dāng)于病程第2～3周，其典型表現(xiàn)如下：

1）高  熱：體溫轉(zhuǎn)為稽留高熱，一般持續(xù)約半個月，但免疫功能低下者可長達(dá)1～2月。近年來，由于早期不規(guī)律使用抗生素或激素，使得弛張熱及不規(guī)則熱型增多。

2）神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀：患者表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、耳鳴、聽力減退。重者可有譫妄、抓空、昏迷。合并虛性腦膜炎時，可出現(xiàn)腦膜刺激癥。

3）皮  疹：約半數(shù)患者在病程第一周末于前胸、腹部出現(xiàn)淡紅色丘疹（玫瑰疹），直徑達(dá)2～4mm，壓之退色，散在分布，量少，一般僅數(shù)個至十?dāng)?shù)個，多在2～4日內(nèi)消退。

4）相對緩脈：20～73%的患者體溫高而脈率相對緩慢，部分患者尚可出現(xiàn)重脈。并發(fā)中毒性心肌炎時，相對緩脈不明顯。

5）肝脾腫大：半數(shù)以上病人于起病1周前后脾臟腫大，質(zhì)軟；部分患者肝臟亦腫大，且可伴ALT升高，個別病人出現(xiàn)黃疸。

6）消化系統(tǒng)癥狀：腹脹、腹部不適、右下腹壓痛、便秘或腹瀉等…。

（3）緩 解 期：相當(dāng)于病程第3～4周。體溫開始波動下降，各種癥狀逐漸減輕，脾臟開始回縮。但本期內(nèi)有發(fā)生腸出血及腸穿孔的危險，需特別提高警惕。

（4）恢 復(fù) 期：相當(dāng)于病程第4周末開始。體溫恢復(fù)正常，食欲常旺盛，但體質(zhì)虛弱，一般約需1個月方全康復(fù)。

2、非典型傷寒：除典型傷寒外，臨床偶可見到輕型，暴發(fā)型、遷延型，逍遙型及頓挫型等其它臨床類型的傷寒。

（1）輕  型：患者一般癥狀較輕，體溫多在38℃左右，病程短，1～2周即可痊愈。多見于兒童，或發(fā)病后早期接受抗菌藥物治療，或已接受過傷寒菌苗注射者。由于輕型患者的病情輕，癥狀頗不典型，目前又較多見，臨床上易至漏診或誤診。

（2）暴 發(fā) 型：起病急，中毒癥狀重，患者可出現(xiàn)超高熱或體溫不升，血壓降低，出現(xiàn)中毒性心肌火、腸麻痹、休克與出血傾向等。預(yù)后兇險。

（3）遷 延 型：起病與典型傷寒相似，但由于人體免疫功能低下，發(fā)熱持續(xù)不退，熱程可達(dá)5周以上，伴有慢性血吸蟲病患者，熱程可長達(dá)數(shù)月之久。

（4）逍 遙 型：起病時毒血癥狀較輕微，患者可照常工作。部分患者可突然性腸出血或腸穿孔而就醫(yī)始被發(fā)現(xiàn)。

（5）頓 挫 型：起病較急，開始癥狀典型，但病程極短，于1周左右發(fā)熱等癥狀迅速消退而痊愈。

3、傷寒的復(fù)發(fā)與再燃：

（1）再  燃：當(dāng)傷寒患者進(jìn)入緩解期，體溫波動下降，但尚未達(dá)到正常時，熱度又再次升高，持續(xù)5～7天后退熱，常無固定癥狀。

（2）復(fù)  發(fā)：患者進(jìn)入恢復(fù)期熱退1～3周后，發(fā)熱等臨床表現(xiàn)重又出現(xiàn)，但較初發(fā)為輕，病程較短（1～3周）。

4、并 發(fā) 癥：

（1）腸 出 血：多見于病程第2～3周，可以大便潛血陽性至大量血便。少量出血可無癥狀或僅有輕度頭暈、脈快；大量出血時熱度驟降，脈搏細(xì)速，體溫與脈搏呈現(xiàn)交叉現(xiàn)象，并有頭暈、面色蒼白、煩燥、出冷汗、血壓下降等休克表現(xiàn)。

（2）腸 穿 孔：為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于病程第2～3周。表現(xiàn)為突然右下腹劇痛，伴有惡心、嘔吐、出冷汗、脈搏細(xì)數(shù)、體溫暫時下降等，但不久體溫又迅速上升并出現(xiàn)腹膜炎征象，肝濁音界減少或消失，X線檢查膈下有游離氣體，白細(xì)胞計數(shù)升高。

（3）其  它：尚可并發(fā)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、肺部感染、溶血性尿毒綜合癥、膽囊炎等。

（三）診斷要點(diǎn)：傷寒可依據(jù)流行病學(xué)資料，臨床表現(xiàn)及免疫學(xué)檢查結(jié)果作出臨床診斷，但確診傷寒則以檢出致病菌為依據(jù)：

1、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)在傷寒流行季節(jié)和地區(qū)有持續(xù)性高熱（40～41℃）為時1～2周以上，并出現(xiàn)特殊中毒面容，相對緩脈，皮膚玫瑰疹，肝脾腫大，周圍血象白細(xì)胞總數(shù)低下，嗜酸性粒細(xì)胞消失，骨髓象中有傷寒細(xì)胞（戒指細(xì)胞），可臨床診斷為傷寒。

2、從血，骨髓，尿，糞便，玫瑰疹刮取物中，任一種標(biāo)本分離到傷寒桿菌。

3、特異性抗體陽性，肥達(dá)氏反應(yīng)“O”抗體凝集效價≥1∶80，“H”抗體凝集效價≥1∶160，恢復(fù)期效價增高4倍以上者。

（四）治療方案：  

1、一般治療：

（1）隔離與休息 給予消化道隔離，臨床癥狀消失后連續(xù)兩次糞便培養(yǎng)陰性方可解除隔離。發(fā)熱期病人必須臥床休息。

（2）護(hù)  理：注意皮膚及口腔的護(hù)理、注意觀察體溫、脈搏、血壓、腹部、大便等變化。

（3）飲  食：給予高熱量、高維生素、易消化的無渣飲食。退熱后，食欲增強(qiáng)時，仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)食一段時間無渣飲食，以免誘發(fā)腸出血和腸穿孔。

2、對癥治療：

（1）高  熱：適當(dāng)應(yīng)用物理降溫，不宜用發(fā)汗退熱藥，以免虛脫。

（2）便  秘：用開塞露或用生理鹽水低壓灌腸，禁用瀉劑。

（3）腹  瀉：可用收劍藥，忌用鴉片制劑。

（4）腹  脹：可用松節(jié)油腹部熱敷及肛管排氣，禁用新斯的明類藥物。

3、病原治療：

（1）氯 霉 素：氯霉素仍是目前治療傷寒的主要藥物。成人劑量每日1～2g，小兒每日25～50mg/kg，分4次口服，重癥患者可增加劑。待體溫降至正常并穩(wěn)定2～3日后減為半量，再繼續(xù)給藥10～14日。間歇療法可減少復(fù)發(fā)率及減輕氯霉素毒性反應(yīng)，開始用法同上，待體溫降至正常并穩(wěn)定4日后停藥，停藥8日后再用半量8日。

少數(shù)患者在治療過程中可發(fā)生粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可發(fā)生再生障礙性貧血，因此在療程中應(yīng)經(jīng)常檢查血象，如白細(xì)胞計數(shù)低于2.0×109/L，應(yīng)停藥，更換其它抗菌藥物。伴有G－6PD缺陷的患者，用藥后可發(fā)生溶血。個別患者可出現(xiàn)中毒性精神病，但停藥后可恢復(fù)。

（2）喹諾酮類抗菌劑：其抗菌譜廣，殺菌作用強(qiáng)，能抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻礙DNA復(fù)制。

氟 哌 酸：屬第三代喹諾酮類藥物，對傷寒桿菌有強(qiáng)大的抗菌作用，口服吸收快，血濃度高，半衰期3～4小時，體內(nèi)分布廣，組織濃度尤其膽囊濃度高，毒副作用一般較輕。成人0.9～1.2g/日，兒童25～30mg/kg/日，分3～4次口服，連服2周。與氯霉素相比，復(fù)發(fā)率低及無明顯白細(xì)胞降低，但退熱時間和氯霉素相似。

氟 嗪 酸：成人300mg，每日2次。平均退熱時間2.8天。此外尚有氟啶酸、環(huán)丙氟哌酸，可酌情選用。

（3）氨芐青霉素：療效稍遜于氯霉素，其適應(yīng)癥為：①對氯霉素有耐藥性的患者；②不能應(yīng)用氯霉素的患者；③妊娠合并傷寒；④慢性帶菌者。成人每日3～4g，兒童每日40～80mg/kg，分次肌注或靜滴。

（4）頭孢菌素：第三代頭孢菌素療效較好，如頭孢哌酮，頭孢三嗪、頭孢塞肟等。但其價格昂貴，一般不作首選藥物。

（5）其  它：對耐藥菌株引起的傷寒尚可選用丁胺卡那霉素及利福平等藥物，但應(yīng)注意其對肝、腎的毒副作用。

4、并發(fā)癥治療：

（1）腸 出 血：絕對臥床休息，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、神志變化及便血情況；禁食或進(jìn)少量流質(zhì)；注意水、電解質(zhì)的補(bǔ)充并加用止血藥；根據(jù)出血情況酌量輸血；如患者煩燥不安可給予鎮(zhèn)靜劑；經(jīng)積極治療仍出血不止者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

（2）腸 穿 孔：對已局限者采取禁食、胃腸減壓，加強(qiáng)支持療法，加強(qiáng)抗感染治療。腸穿孔尤其伴發(fā)腹膜炎的患者應(yīng)及早手術(shù)治療，同時加用足量有效的抗生素。

二、副 傷 寒

（一）發(fā)病特點(diǎn)：副傷寒是由副傷寒桿菌所致的急性傳染病。副傷寒的臨床表現(xiàn)與傷寒相似，但一般病情較輕，病程較短，病死率較低。副傷寒丙尚可表現(xiàn)為急性胃腸炎或膿毒血癥。

（二）臨床表現(xiàn)：副傷寒的潛伏期較傷寒短，一般為8～10天，有時可短至3～6天。副傷寒甲、乙的癥狀與傷寒類似，但副傷寒丙的癥狀較特殊。

1、副傷寒甲、乙：起病徐緩，但驟起者不少見，尤以副傷寒乙為多。開始時可先有急性胃腸炎癥狀如腹痛、嘔吐、腹瀉等，約2～3天后癥狀減輕，繼而體溫升高，傷寒樣癥狀出現(xiàn)。發(fā)熱常于3～4天內(nèi)達(dá)高峰，波動較大，極少稽留。熱程較傷寒短，毒血癥狀較輕，但腸道癥狀則較顯著。皮疹出現(xiàn)較早，且數(shù)量多，直徑大。復(fù)發(fā)與再燃多見，而腸出血、腸穿孔少見。

2、副傷寒丙：臨床癥狀復(fù)雜，常見有以下三種類型：

（1）傷 寒 型：癥狀與副傷寒甲、乙大致相似，但較易出現(xiàn)肝功異常。

（2）胃腸炎型：以胃腸炎癥狀為主，表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，病程短。

（3）膿毒血癥型：常見于體弱兒童和慢性消耗疾病患者。發(fā)病急、寒戰(zhàn)、高熱、熱型不規(guī)型，熱程1～3周不等。常有皮疹、肝脾腫大、并可出現(xiàn)黃疸。半數(shù)以上病人可出現(xiàn)胸膜炎、膿胸、關(guān)節(jié)及骨的局限性膿腫、腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、腎盂炎等遷徙性化膿性并發(fā)癥，此類并發(fā)癥極頑固，治療期長且困難。

（三）診斷要點(diǎn)：副傷寒甲、乙、丙的診斷與傷寒大致相同。

（四）治療方案：同傷寒治療。對并發(fā)化膿性病灶者，一旦膿腫形成，可行外科手術(shù)治療，并加強(qiáng)抗菌藥物的使用。