一、發(fā)病特點(diǎn)：鉤端螺旋體�。ê�(jiǎn)稱鉤體�。┦怯筛鞣N不同型別的致病性鉤端螺旋體（簡(jiǎn)稱鉤體）所引起的一種急性全身性感染性疾病，屬自然疫源性疾病，鼠類和豬是兩大主要傳染源。其流行幾乎遍及全世界，在東南亞地區(qū)尤為嚴(yán)重。我國(guó)大多數(shù)省、市、自治區(qū)都有本病的存在和流行。臨床特點(diǎn)為起病急驟，早期有高熱，全身酸痛、軟弱無(wú)力、結(jié)膜充血、腓腸肌壓痛、表淺淋巴結(jié)腫大等鉤體毒血癥狀；中期可伴有肺出血，肺彌漫性出血、心肌炎、溶血性貧血、黃疸，全身出血傾向、腎炎、腦膜炎，呼吸功能衰竭、心力衰竭等靶器官損害表現(xiàn)；晚期多數(shù)病例恢復(fù)，少數(shù)病例可出現(xiàn)后發(fā)熱、眼葡萄膜炎以及腦動(dòng)脈閉塞性炎癥等多種與感染后的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)的后發(fā)癥。肺彌漫性出血、心肌炎、溶血性貧血等與肝、腎衰竭為常見(jiàn)致死原因。
二、臨床表現(xiàn)：潛伏期2～20天，一般7～12天。因受染者免疫水平的差別以及受染菌株的不同，可直接影響其臨床表現(xiàn)。鉤體病分為第一期（即敗血癥期）、第二期（即免疫反應(yīng)期）。國(guó)內(nèi)曹氏將本病的發(fā)展過(guò)程分為早期、中期和晚期。這種分期對(duì)指導(dǎo)臨床實(shí)踐、特別是早期診治，具有重要的意義：
（一）早期（鉤體血癥期）：多在起病后3天內(nèi)，本期突出的表現(xiàn)是：
1、發(fā) 熱：多數(shù)病人起病急驟，伴畏寒及寒戰(zhàn)。體溫短期內(nèi)可高達(dá)39℃左右。常見(jiàn)弛張熱，有時(shí)也可稽留熱，少數(shù)間歇熱。
2、頭 痛：較為突出，全身肌痛，尤以腓腸肌或頸肌、腰背肌、大腿肌及胸腹肌等部位常見(jiàn)。
3、全身乏力：特別是腿軟較明顯，有時(shí)行走困難，不能下床活動(dòng)。
4、眼結(jié)膜充血：有兩個(gè)特點(diǎn)，一是無(wú)分泌物，疼痛或畏光感；二是充血持續(xù)，在退熱后仍持續(xù)存在。
5、腓腸肌壓痛：雙側(cè)偶也可單側(cè)，程度不一。輕者僅感小腿脹，壓之輕度痛，重者小腿痛劇烈，不能走路，拒按。
6、全身表淺淋巴結(jié)腫大：發(fā)病早期即可出現(xiàn)，多見(jiàn)于腹股溝，腋窩淋巴結(jié)。多為黃豆或蠶豆大小，壓痛，但無(wú)充血發(fā)炎，亦不化膿。
本期還可同時(shí)出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心，嘔吐，納呆，腹瀉；呼吸系統(tǒng)癥狀如咽痛，咳嗽，咽部充血，扁桃體腫大。部分病人可有肝、脾腫大，出血傾向。極少數(shù)病人有中毒精神癥狀。
（二）中期（器官損傷期）：約在起病后3～14日，此期患者經(jīng)過(guò)了早期的感染中毒敗血癥之后，出現(xiàn)器官損傷表現(xiàn)，如咯血、肺彌漫性出血、黃疸、皮膚粘膜廣泛出血、蛋白尿、血尿、管型尿和腎功能不全、腦膜腦炎等。
1、流感傷寒型：多數(shù)患者以全身癥狀為特征。起病急驟，發(fā)冷，發(fā)熱（38～39℃）頭痛，眼結(jié)膜充血，全身肌痛尤以腓腸肌為顯著，并有鼻塞、咽痛、咳嗽等。臨床表現(xiàn)類以流行性感冒、上呼吸感染或傷寒。無(wú)黃疸，也無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦脊液正常，肺無(wú)明顯病變。是早期鉤體血癥癥狀的繼續(xù)。自然病程5～10天。也有少數(shù)嚴(yán)重病人，有消化道、皮膚、陰道等處出血；部分嚴(yán)重病人以胃腸道癥狀為主，如惡心、嘔吐、腹瀉�？捎械脱獕夯蛐菘吮憩F(xiàn)。
2、肺出血型：在鉤體血癥基礎(chǔ)上，出現(xiàn)咳嗽、血痰或咯血，根據(jù)胸部X片病變的深度和廣度，以及心肺功能表現(xiàn)，臨床上可分肺普通出血型與肺彌漫性出血型。
⑴普通肺出血型：臨床與鉤體血癥類似，伴有不同程度咯血或血痰，胸部體征不顯，X片顯示輕度肺部病變（肺部紋理增加），如不及時(shí)治療，也可轉(zhuǎn)為肺彌漫性出血型。
⑵肺彌漫性出血型（肺大出血型）：在鉤體侵入人體后，經(jīng)過(guò)潛伏期和短暫的感染早期后的2～3天，突然出現(xiàn)面部蒼白，以后心率和呼吸增快，心慌，煩躁不安，最后進(jìn)入循環(huán)與呼吸功能衰竭。雙肺布滿濕羅音，咯血進(jìn)行性加劇，但也可無(wú)咯血。主要為廣泛的肺臟內(nèi)部溢血，是近年來(lái)無(wú)黃疸型鉤體病引起死亡的常見(jiàn)原因。X片顯示雙肺廣泛彌漫性點(diǎn)片狀軟化陰影。病人在臨終時(shí)大量鮮血從口鼻涌出，直至死亡。如能及時(shí)應(yīng)用青霉素和氫化考的松治療，多數(shù)患者可獲轉(zhuǎn)機(jī)，3～5天內(nèi)自覺(jué)癥狀改善，體征亦迅速緩解，肺部病灶多在2～4天內(nèi)可完全消散。據(jù)華西醫(yī)科大學(xué)對(duì)本型的研究，認(rèn)為這是由于機(jī)體對(duì)病原體及其有毒物質(zhì)的超敏反應(yīng)。其理由是：①臨床上來(lái)勢(shì)猛，恢復(fù)也迅速，肺部病灶消失快，沒(méi)有血管破裂現(xiàn)象。提示大出血為充血、瘀血和溢血的嚴(yán)重后果；②激素治療有特效；③凝血機(jī)制正常，沒(méi)有DIC現(xiàn)象，不需要抗凝治療。本型尚可分下述三期，但三期并非截然分開(kāi)。①先兆期：患者面色蒼白（個(gè)別也可潮紅），心慌，煩躁。呼吸、心率進(jìn)行性加快，肺部逐漸出現(xiàn)羅音，可有血痰或咯血，X線胸片呈紋理增多，散在點(diǎn)片狀陰影或小片融合。②出血期：如未及時(shí)治療，可在短期內(nèi)面色轉(zhuǎn)極度蒼白或青灰，口唇發(fā)紺，心慌，煩躁加重，呼吸、心率顯著加快，第一心音減弱或呈奔馬律，雙肺濕羅音逐漸增多，咯血不斷，X線胸片點(diǎn)片狀陰影擴(kuò)大且大片狀融合。③垂危期：若未能有效地控制上述癥狀，患者可在短期內(nèi)（1～3小時(shí)左右）病情迅速進(jìn)展，由煩躁不安轉(zhuǎn)入昏迷。喉有痰鳴，呼吸不整，極度發(fā)紺，大口鮮血連續(xù)不斷地從口鼻涌出（呈泡沫狀），心率減慢，最后呼吸停止。
3、黃疸出血型：原稱外耳病，多由黃疸出血血清型鉤體引起。臨床以黃疸出血為主，病死率較高。本型可分為3期，即敗血癥期、黃疸期和恢復(fù)期。于病后3～7天出現(xiàn)黃疸，80%病例伴有不同程度的出血癥狀，常見(jiàn)有鼻衂、皮膚和粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、咯血、尿血、陰道流血、嘔血，嚴(yán)重者消化道出血引起休克而死亡，少數(shù)患者在黃疸高峰時(shí)同時(shí)出現(xiàn)肺大出血，但不知無(wú)黃疸型的肺大出血急劇兇險(xiǎn)。本型的肝臟和腎臟損害是主要的，高膽紅素血癥，一般總膽紅素超過(guò)正常5倍以上，而AST很少超過(guò)5倍以上。70%～80%的病例累及腎臟，腎臟變化輕重不一，輕者為蛋白尿、血尿、少量白細(xì)胞及管型。病期10天左右即趨正常。嚴(yán)重者發(fā)生腎功能不全、少尿或無(wú)尿、酸中毒、尿毒癥昏迷，甚至死亡。腎功能衰竭是黃疸出血型常見(jiàn)的死因，約占死亡病例的60%～70%.本型20%～30%的病例尚可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀。
4、腎功能衰竭型：臨床癥狀以腎臟損害較突出，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿閉，出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥、酸中毒。氮質(zhì)血癥一般在病期第3天開(kāi)始，7～9日達(dá)高峰，3周后恢復(fù)正常。本型無(wú)黃疸，故易與黃疸出血型的腎功能衰竭鑒別。嚴(yán)重病例可因腎功能衰竭而死亡。
5、腦膜腦炎型：在散發(fā)型無(wú)菌性腦膜炎病例中，鉤體病腦膜炎型約占5%～13%.臨床上以腦炎或腦膜炎癥狀為特征，劇烈頭痛、全身酸痛、嘔吐、腓腸肌痛、腹瀉、煩躁不安、神志不清、頸項(xiàng)強(qiáng)直和陽(yáng)性的克氏征等。在免疫期前腦脊液中細(xì)胞數(shù)可以不高，一般10～幾百/mm3，偶爾可達(dá)1000/mm3；蛋白反應(yīng)呈弱陽(yáng)性；糖和氯化物往往正常。臨床上類似于無(wú)菌性腦膜炎。
（三）恢復(fù)期或后發(fā)癥期：患者熱退后各種癥狀逐漸消退，但也有少數(shù)病人退熱后經(jīng)幾日到3個(gè)月左右，再次發(fā)熱，出現(xiàn)癥狀，稱后發(fā)癥。
1、后 發(fā) 熱：在第1次發(fā)熱消退后1～5天，發(fā)熱再現(xiàn)，一般在38～38.5℃，半數(shù)病人伴有周圍血嗜酸粒細(xì)胞增高，無(wú)論用藥與否，發(fā)熱均在1～3天內(nèi)消退。極個(gè)別病人可出現(xiàn)第3次發(fā)熱（大約起病后18天左右），3～5天內(nèi)自然退清。
2、眼后發(fā)癥：多見(jiàn)于北方，可能與波摩拿型有關(guān)。常發(fā)生病后1周至1月，以葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎為常見(jiàn)，鞏膜表層炎、球后視神經(jīng)炎、下班體混濁等也有發(fā)生。
3、神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥：
⑴反應(yīng)性腦膜炎：少數(shù)患者在后發(fā)熱同時(shí)伴有腦膜炎癥狀，但腦脊液檢查正常，不治也可自愈。
⑵閉塞性腦動(dòng)脈炎：又稱煙霧病，見(jiàn)于鉤體波摩那型病例，是鉤體病神經(jīng)系統(tǒng)中最常見(jiàn)和最嚴(yán)重并發(fā)癥之一。1961年首先由Takeuchi報(bào)道，我國(guó)自1958年以來(lái)是湖北、廣東、浙江等流行地區(qū)的農(nóng)村兒童和青壯年中散發(fā)流行的一種原因不明的腦動(dòng)脈炎。1973年明確由鉤體感染引起。發(fā)病率約占鉤體病的0.57%～6.45%.15歲以下兒童占90%，余為青壯年。男女發(fā)病率無(wú)差別。發(fā)病高峰較當(dāng)?shù)劂^體病流行遲1個(gè)季度，即10～12月，最長(zhǎng)為病后9個(gè)月出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)、多次反復(fù)短暫肢體癱瘓。腦血管造影證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段和大腦前中動(dòng)脈近端有狹窄，多數(shù)在基底節(jié)有一特異的血管網(wǎng)。尸檢腦組織中偶可找到鉤體，預(yù)后較差。
除上述神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥外，尚有周圍神經(jīng)受損、脊髓損害的報(bào)道。
4、脛 前 熱：極少數(shù)病人的兩側(cè)脛骨前皮膚于恢復(fù)期出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣紅斑，伴發(fā)熱，2周左右消退。與免疫反應(yīng)有關(guān)。
三、診斷要點(diǎn)：結(jié)合流行病學(xué)資料、病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析加以診斷。
（一）疑似病例：
1、起病前3
周內(nèi)在流行地區(qū)與疫水或豬、鼠尿及其污染物有接觸史；
2、起病急驟，畏寒，發(fā)熱，頭痛，腰痛，腓腸肌痛，乏力，結(jié)膜明顯充血但不痛，全身淋巴結(jié)腫大。
（二）確診病例：疑似病例具有下列任何一組癥狀者：
1、肺出血；
2、黃疸及皮膚、粘膜、內(nèi)臟出血；
3、腦膜腦炎癥狀；
4、腎炎癥狀(腰痛、蛋白尿)；
5、胃腸道癥狀及休克。
（三）病原學(xué)或血清學(xué)檢驗(yàn)獲陽(yáng)性結(jié)果。
四、治療方案：鉤體病的治療包括抗菌治療、對(duì)癥治療及后癥的治療。
（一）抗菌治療：鉤體對(duì)青霉素高度敏感，迄今尚無(wú)耐藥株出現(xiàn)。為盡可能避免赫克斯海默爾反應(yīng)而加重病情，一般主張青霉素首劑40萬(wàn)U肌內(nèi)注射，病情重者可2h后追加40萬(wàn)U，每日總量為160萬(wàn)—240萬(wàn)U。對(duì)青霉素過(guò)敏者，臨床應(yīng)用慶大霉素、四環(huán)素、多西環(huán)素、白霉素均有很好療效。鉤體病為一自限性感染疾病，多數(shù)病人經(jīng)1周左右可自行緩解恢復(fù)。對(duì)應(yīng)用抗菌藥物的價(jià)值一直存在爭(zhēng)議。但現(xiàn)在的研究證實(shí)，在發(fā)病早期使用抗生素，能有效縮短發(fā)熱期，加速癥狀消退，并阻斷器官損害的發(fā)生。對(duì)發(fā)病4d以上的重癥患者，應(yīng)用青霉素靜脈滴注亦取得滿意的療效。
鉤體病患者在接受首劑青霉素或其他抗菌藥物后，可因短時(shí)間內(nèi)大量鉤體被殺死而釋放毒素，引起臨床癥狀的加重反應(yīng)，常見(jiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、血壓下降，赫克斯默爾反應(yīng)。特別是少數(shù)病人可再誘發(fā)致命的肺彌漫性出血。故首劑抗菌藥物注射后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)數(shù)小時(shí)。
（二）對(duì)癥治療：主要針對(duì)各種類型的重型鉤體病患者。黃疸出血型患者常有肝腎功能障礙及出血傾向，可給與維生素K注射，每日mg，輸入足夠的熱量及液體。重型病例加用腎上腺皮質(zhì)激素短程治療，如潑尼松30—40mg/d，療程2-4周，逐漸撤停。腎功能不全者除注意水電解質(zhì)及酸堿平衡外，應(yīng)及時(shí)采用腹膜透析或血透析治療以挽救患者生命。肺彌漫型出血型患者需給與適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑控制煩躁，大劑量氫化可的松配合抗菌藥物控制病情。開(kāi)始可靜脈推注氫化可的松100—200mg＋繼用200mg置等滲糖水100—200ml中靜脈滴注維持。如首次靜脈推注后病情無(wú)改善，可于半小時(shí)到1小時(shí)內(nèi)重復(fù)靜脈推注，直至患者面色轉(zhuǎn)紅、全身出汗、逐漸安靜、肺部羅音減少不再擴(kuò)散，則表示病情已獲控制。心率＞120次/分者，可酌情應(yīng)用西地蘭0.2mg緩慢靜脈滴注。患者常出現(xiàn)血壓偏低，但切忌應(yīng)用升壓藥，以免促進(jìn)肺出血。
（三）后發(fā)癥的治療：鉤體病后發(fā)癥為機(jī)體免疫反映所致，故無(wú)須抗菌藥物。輕癥狀者�？勺孕芯徑�。對(duì)影響較大的眼葡萄膜炎、腦動(dòng)脈炎等，可酌情應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素以緩解病情。
第一節(jié) 鉤端螺旋體病