第十節(jié)　登革熱與登革出血熱

一、登 革 熱

（一）發(fā)病特點：登革熱是由登革病毒引起，經(jīng)伊蚊傳播的一種急性傳染病，潛伏期通常約5-7天，具有傳播迅猛、發(fā)病率高等特點�；颊哂锌赡艹霈F(xiàn)極度疲倦及抑郁癥狀，少數(shù)病者會惡化至登革出血熱，并進一步出血、休克，乃至死亡，登革熱引起的并發(fā)癥往往是病人致死的主因。一般來說登革熱主要分布在熱帶及亞熱帶地區(qū)。并據(jù)癥狀命名為關節(jié)熱和骨折熱。（二）臨床表現(xiàn)：潛伏期2～15d，平均6日左右，潛伏期長短與侵入病毒的量有關。我國近年來所見的登革熱可分為典型登革熱、輕型登革熱和重型登革熱。

1、發(fā) 熱：所有患者均發(fā)熱。起病急，先寒戰(zhàn)，隨之體溫迅速升高，24小時內(nèi)可達40℃。一般持續(xù)2～7d，然后驟降至正常，熱型多不規(guī)則，部分病例于第3～5d體溫降至正常，1日后又再升高，稱為雙峰熱或鞍型熱。兒童病例起病較緩，熱度也較低。發(fā)熱時伴全身癥狀，如頭痛、腰痛，尤其骨、并節(jié)疼痛劇烈，似骨折樣或碎骨樣，嚴重者影響活動，但外觀無紅腫。消化道癥狀可有食欲下降，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。顏面及眼結膜出血，頸和上胸部皮膚潮紅。脈搏早期加快，可出現(xiàn)相對緩脈，嚴重者疲乏無力，呈衰竭狀態(tài)。

2、皮 疹：于病程2～5日出現(xiàn)，初見掌心、腳底或軀干及腹部，漸延及頸部及四肢。可為斑丘疹或麻疹樣皮疹，也有猩紅熱樣皮疹，紅色斑疹，重者變?yōu)槌鲅�性皮疹。皮疹分布于全身、四肢、軀干和頭面部，稍有癢感，皮疹持續(xù)3--4日，一般與發(fā)熱同時消退，但也有熱退皮疹明顯者，疹退后無脫屑及色素沉著。

3、出 血：于發(fā)病后5-8日，25～50%病例有不同部位、不同程度的出血，如牙齦出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿及陰道出血等。

4、淋巴結腫大：全身淋巴結可有輕度腫大及觸痛。

5、其 他：可有肝臟腫大，脾大不常見，ALT升高，個別病例可出現(xiàn)黃疸，束臂試驗陽性。重型登革熱于病程3-5日出現(xiàn)頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷、抽搐、大汗、血壓驟降、頸強直、瞳孔散大等，呈腦膜腦炎表現(xiàn)，或有消化道出血及出血性休克，病情發(fā)展迅速，常因呼吸衰竭或出血性休克死亡。輕型登革熱表現(xiàn)類似流行性感冒，短期發(fā)熱，全身疼痛較輕，皮疹稀少或無疹，常有表淺淋巴結腫大。因癥狀不典型，容易誤診或漏診。

（三）診斷要點：

1、流行病學資料：在登革熱流行季節(jié)中，凡是疫區(qū)或有外地傳入可能的港口和旅游地區(qū)，發(fā)生大量高熱病例時，應想相關圖片到本病。

2、典型癥狀：凡遇發(fā)熱、皮疹、骨及關節(jié)劇痛和淋巴結腫大者應考慮本病；有明顯出血傾向，如出血點，紫斑、鼻衄、便血等，束臂試驗陽性，血液濃縮，血小板減少者，或退熱后，病情加重，明顯出血傾向，同時伴周圍循環(huán)衰竭者應考慮登革出血熱。

3、實驗室檢查：登革熱患者的白細胞總數(shù)起病時即有減少，至出疹期尤為明顯，中性粒細胞百分比也見降低，并有明顯核左移現(xiàn)象，有異常淋巴細胞，退熱后1周血象恢復正常。血小板減少，最低可達1萬/mm3以下。尿常規(guī)可有少量蛋白、紅細胞、白細胞，有時有管型。取早期病人血液，分離病毒，取雙份血清作補體結合試驗、中和試驗或血凝抑制試驗，以血凝抑制試驗的靈敏性較高，而以補結合試驗最具特異性�；謴推趩畏輼吮狙a體結合抗體效價達到1∶32以上有診斷意義;雙份血清效價遞升4倍以上可確診。在登革出血熱病例中尚可血液濃縮，出、凝血時間延長，血清谷草轉氨酶升高，凝血酶原時間延長，電解質(zhì)紊亂，血白蛋白降低，代謝性酸中毒等。各種凝血因子輕度降低，纖維蛋白原減少，纖維蛋白原降解物輕至中度增加。

（四）治療方案：本病尚無特效治療方法，治療中應注意以下幾點：

1、一般治療：急性期應臥床休息，給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，在有防蚊設備的病室中隔離到完全退熱為止，不易過早下地活動，防止病情加重。保持皮膚和口腔清潔。

2、對癥治療：

（1）高熱應以物理降溫為主。對出血癥狀明顯的患者，應避免酒精擦浴。解熱鎮(zhèn)痛劑對本病退熱不理想，且可誘發(fā)G-6PD缺乏的患者發(fā)生溶血，應謹慎使用。對中毒癥狀嚴重的患者，可短期使用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素，如口服強的松5mg，3次/日。

（2）維持水電平衡對于大汗或腹瀉者應鼓勵患者口服補液，對頻繁嘔吐、不能進食或有脫水、血容量不足的患者，應及時靜脈輸液，但應高度警惕輸液反應致使病情加重，應注意腦水腫發(fā)生。

（3）有出血傾向者可選用安絡血、止血敏、維生素C及K等止血藥物。對大出血病例，應輸入新鮮全血或血小板，大劑量維生素K1靜脈滴注，口服云南白藥等，嚴重上消化道出血者可口服甲氰咪呱。

（4）休克病例應快速輸液以擴充血容量，并加用血漿和代血漿，合并DIC的患者，不宜輸全血，避免血液濃縮。

（5）腦型病例應及時選用20%甘露醇250～500ml，快速靜脈注入，同時靜脈滴注地塞米松，以降低顱內(nèi)壓，防止腦疝發(fā)生。

二、登革出血熱

（一）發(fā)病特點：登革出血熱，是登革熱的一種嚴重類型，也是由登革病毒引起，經(jīng)蚊傳播的急性傳染病.以發(fā)熱、皮疹、出血、休克登革出血熱等為主要特征，發(fā)熱2-5天后突然加重，多個器官發(fā)生出血和（或）休克，血液濃縮，血小板減少，病死率高。無特效療法，主要采用綜合治療措施。

（二）臨床表現(xiàn)：登革出血熱本病病程可分為發(fā)熱期、休克期和恢復期。

1、發(fā) 熱 期：主要癥狀有發(fā)熱、上呼吸道癥狀、頭痛、嘔吐、腹瀉等。起病急驟，體溫迅速上升，可達40℃以上，也有起病較慢而有2～4日的前驅癥狀如低熱，頭痛，惡心、厭食等。顏面潮紅，咽部充血伴干咳。瘀點出現(xiàn)于第2～3病日，常見于面部前額或四肢遠端，斑丘疹少見。束臂試驗在瘀點出現(xiàn)前即呈陽性�？砂橛袊乐馗雇醇案共坑袎和�。

2、休 克 期：嚴重患者常突然出現(xiàn)休克，常發(fā)生于第4病日(2～5病日)，持續(xù)12～24小時。出現(xiàn)煩躁不安，四肢厥冷、體溫下降、呼吸快而不規(guī)則、脈搏細弱，部分病人出現(xiàn)胃腸道大出血，皮膚大片瘀斑等，偶有昏迷。少數(shù)病人可并發(fā)支氣管肺炎、腦水腫、顱內(nèi)出血等。

3、恢 復 期：經(jīng)及時搶救，患者可于休克、出血控制后1～2天好轉，恢復迅速而完全，無軟弱或抑郁現(xiàn)象。偶有心動過緩、過早搏動等。

（三）診斷要點：應根據(jù)流行病學、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查等進行綜合分析，凡在流行區(qū)或到過流行區(qū)，在流行季節(jié)有突然起病、發(fā)熱、劇烈肌肉、骨關節(jié)痛、顏面潮紅、相對緩脈、淺表淋巴結腫大、熱后兩天出現(xiàn)皮疹、白細胞和血小板減少等癥狀者，應考慮為登革熱。早期面部及四肢出現(xiàn)明顯瘀點或瘀斑，束臂試驗陽性并迅速出現(xiàn)休克，有明顯出血者對登革出血熱的診斷有重要參考價值。病毒分離和血清學檢測為確診的主要依據(jù)。以往未患過B組病毒疾病，血清學試驗抗體效價較高，血凝抑制試驗〉1∶640，補體結合試驗〉1∶32，或恢復期抗體效價有4倍以上升高者，均有助于診斷。        

（四）治療方案：登革出血熱無特效療法，主要采用綜合治療措施。以支持療法為主，注意水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。急性期病人宜臥床休息，恢復期時不宜過早活動，飲食以流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，食物應富于營養(yǎng)并容易消化。登革出血熱有休克、出血等嚴重癥狀，需積極對癥處理。休克者應及時補充血容量，可選用低分子右旋糖酐，平衡鹽液，葡萄糖鹽水等，首次液體300～500ml，應快速靜脈輸入，必要時可輸血漿或加用血管活性藥物(參見20節(jié)“流行性出血熱”)。大出血病人應輸新鮮血液。上消化道出血者，可服氫氧化鋁凝膠、云南白藥、甲氰咪胍等，嚴重者可用冰鹽水或去甲腎上腺素稀釋后灌胃。對子宮出血者，可用宮縮劑。有腦水腫者用20%革露醇250ml和地塞米松10mg靜脈滴注，抽搐者可用安定緩慢靜脈注射。對腎上腺皮質(zhì)激素的應用價值，意見尚不一致。還可施以中醫(yī)藥治療。