第四節(jié)　萊姆病

一、發(fā)病特點(diǎn)：萊姆病是一種以蜱為媒介的螺旋體感染性疾病，是由伯氏疏螺旋體所致的自然疫源性疾病。我國于1985年首次在黑龍江省林區(qū)發(fā)現(xiàn)本病病例，以神經(jīng)系統(tǒng)損害為該病最主要的臨床表現(xiàn)。其神經(jīng)系統(tǒng)損害以腦膜炎、腦炎、顱神經(jīng)炎、運(yùn)動和感覺神經(jīng)炎最為常見。其中一期萊姆病僅用抗生素即可奏效，至二期、三期用抗生素?zé)o濟(jì)于事，特別是神經(jīng)系統(tǒng)損害更乏特效療法。早期以皮膚慢性游走性紅斑為特點(diǎn)，以后出現(xiàn)神經(jīng)、心臟或關(guān)節(jié)病變，通常在夏季和早秋發(fā)病，可發(fā)生于任何年齡，男性略多于女性。發(fā)病以青壯年居多，與職業(yè)相關(guān)密切。以野外工作者、林業(yè)工人感染率較高。

二、臨床表現(xiàn)：潛伏期3～32天，平均7天左右。臨床癥狀可分三期。

1、第一期：主要表現(xiàn)為皮膚的慢性游走性紅斑，見于大多數(shù)病例。病初常伴有乏力、畏寒發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛等癥狀，亦可出現(xiàn)腦膜刺激征。局部和全身淋巴結(jié)可腫大。偶有脾腫大、肝炎、咽炎、結(jié)膜炎、虹膜炎或睪丸腫脹。常為首發(fā)癥狀，特征性表現(xiàn)為慢性游走性紅斑，初起為紅色斑疹或丘疹，逐漸擴(kuò)大成環(huán)狀損害。一般出現(xiàn)在蜱叮咬后3～32天，好發(fā)于軀干、大腿、腹股溝、腋下等處。

2、第二期：發(fā)病后數(shù)周或數(shù)月，15%和8%的患者分別出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和心臟受累的征象。見于8%左右的患者，常于皮損出現(xiàn)3周后發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯、心肌炎、心包炎或全心炎等。

3、第三期：感染后數(shù)周至2年內(nèi)，約80%左右的患者出現(xiàn)程度不等的關(guān)節(jié)癥狀如關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)炎或慢性侵襲性滑膜炎。以膝、肘、髖等大關(guān)節(jié)多發(fā)，小關(guān)節(jié)周圍組織亦可受累。主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，膝關(guān)節(jié)可有少量積液。常反復(fù)發(fā)作。約見于60%的患者，多累及大關(guān)節(jié)，尤其是膝關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作腫脹、疼痛，10%的患者可轉(zhuǎn)變?yōu)槁�性關(guān)節(jié)炎。

4、其他表現(xiàn)：

（1）神經(jīng)系統(tǒng)病變：約見于15%的患者，與皮疹同時或消退后1～6周出現(xiàn)。表現(xiàn)為腦膜炎、腦神經(jīng)炎、舞蹈癥、小腦共濟(jì)失調(diào)，出現(xiàn)腦膜刺激征、昏迷、面癱或三叉神經(jīng)痛等。

（2）結(jié)膜炎、虹膜炎、淋巴結(jié)及肝脾大等。

三、診斷要點(diǎn)：根據(jù)流行病學(xué)資料、發(fā)病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查可確診。

1、外周血象基本正常，血沉輕度增快，血清中冷沉淀免疫球蛋白可陽性，轉(zhuǎn)氨酶可升高。




2、血、腦脊液及病變皮膚等標(biāo)本中可檢出螺旋體。

3、免疫熒光、免疫轉(zhuǎn)印等方法可在患者血中測出特異性抗體。病原體分離及特異性抗體檢測具有確診意義。

4、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)：檢測患者血、尿、腦脊液及皮膚標(biāo)本等萊姆病螺旋體DNA（Bb-DNA），并同時可測出所感染菌株的基因型。

四、治療方案：在對癥和支持治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用抗生素抗螺旋體治療是最主要的治療措施，且早應(yīng)用抗生素治療最敏感。

（一）病原治療：早期及時給予口服抗生素治療，即可使典型的游走形紅斑迅速消失，也可防止后期的主要并發(fā)癥（心肌炎、腦膜炎、或復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎）出現(xiàn)。

1、第一期：成人常采用多西環(huán)素0.1g，2次／d，口服，或紅霉素0.25g，4次／d，口服。

療程為10－21天，治療中需注意赫氏反應(yīng)。

2、第二期：無論是否伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)病變，患者出現(xiàn)腦膜炎就應(yīng)靜脈給予青霉素G，2000萬U以上／d，療程10天。一般頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直在治療后第2天開始緩解，7－10天消失。

3、第三期：晚期又嚴(yán)重心臟、神經(jīng)或關(guān)節(jié)損害者，可應(yīng)用青霉素，每天2000萬U靜滴，也可應(yīng)用頭孢曲松鈉2g，1次／d，療程14－21天。

（二）對癥治療：患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠液體，對有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛者可適當(dāng)應(yīng)用解熱陣痛劑，高熱及全身癥狀重者，可給糖皮質(zhì)激素，但對有關(guān)節(jié)損傷者，應(yīng)避免關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，患者伴有心肌炎，出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，可暫時應(yīng)用起搏器至癥狀及心律改善。