第一節(jié)　阿米巴病

一、腸阿米巴病

（一）發(fā)病特點(diǎn)：阿米巴腸病是由于溶組織阿米巴（痢疾阿米巴）寄生于結(jié)腸內(nèi)，引起阿米巴痢疾或阿米巴結(jié)腸炎。痢疾阿米巴也是根足蟲(chóng)綱中最重要的致病種類(lèi)，重者可引起腸出血、腸穿孔、細(xì)菌性闌尾炎、腸簍、腸狹窄并腸梗阻等并發(fā)癥，在一定條件下，并可擴(kuò)延至肝、肺、腦、泌尿生殖系和其他部位，形成潰瘍和膿腫。

（二）臨床表現(xiàn)：阿米巴腸病潛伏期長(zhǎng)短不一，自1～2周至數(shù)月以上不等，雖然患者早已受到溶組織內(nèi)阿米巴包囊感染，僅以共棲生存，當(dāng)宿主抵抗力減弱以及腸道內(nèi)感染等臨床上才出現(xiàn)癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，分為以下類(lèi)型：

1、無(wú)癥狀的帶蟲(chóng)者：患者雖然受到溶組織內(nèi)阿米巴的感染，而阿米巴原蟲(chóng)僅作共棲存在，約有90%以上的人不產(chǎn)生癥狀而成為包囊攜帶者。在適當(dāng)條件下即可侵襲組織，引起病變，出現(xiàn)癥狀。

2、急性非典型阿米巴腸�。�發(fā)病較緩慢，無(wú)明顯全身癥狀，可有腹部不適，僅有稀便，有時(shí)腹瀉，每日數(shù)次，但缺乏典型的痢疾樣糞便，大便檢查可發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體。

3、急性典型阿米巴腸�。�起病往往緩慢，以腹痛腹瀉開(kāi)始，大便次數(shù)逐漸增加，每日可達(dá)10～15次之多，便時(shí)有不同程度的腹痛與里急后重，后者表示病變已波及直腸。大便帶血和黏液，多呈暗紅色或紫紅色，糊狀，具有腥臭味，病情較者可為血便，或白色黏液上覆蓋有少許鮮紅色血液�；颊呷�身癥狀一般較輕，在早期體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)可有升高，糞便中可查到滋養(yǎng)體。

4、急性暴發(fā)型阿米巴腸�。�起病急劇，全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，重病容，中毒癥狀顯著，高熱，寒戰(zhàn)、譫妄、腹痛、里急后重明顯，大便為膿血便，有惡臭，亦可呈水樣或泔水樣便，每日可達(dá)20次以上，伴嘔吐、虛脫，有不同程度的脫水與電解質(zhì)紊亂。血液檢查中性粒細(xì)胞增多。易并發(fā)腸出血或甩穿孔，如不及時(shí)處理可于1～2周內(nèi)因毒血癥而死亡。

5、慢性遷延型阿米巴腸�。�通常為急性感染的延續(xù)，腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，病程持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年不愈，在間歇期間，可以健康如常。復(fù)發(fā)常以飲食不當(dāng)、暴飲暴食、飲酒、受寒、疲勞等為誘因，每日腹瀉3～5次，大便呈黃糊狀，可查到滋養(yǎng)體或包囊�；颊叱０橛心氈芑蛳赂共库g痛，有不同程度的貧血、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良等。

（三）診斷要點(diǎn)：對(duì)阿米巴病的診斷，除根據(jù)患者的主訴、病史和臨床表現(xiàn)作為診斷依據(jù)外，重要的是病原學(xué)診斷，糞便中檢查到阿米巴病原體為惟一可靠的診斷依據(jù)。通常以查到大滋養(yǎng)體者作為現(xiàn)癥患者，而查到小滋養(yǎng)體或包囊者只作為感染者。

（四）治療方案：

（一）一般治療：急性期必須臥床休息，必要時(shí)給予輸液。根據(jù)病情給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。慢性患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以增強(qiáng)體質(zhì)。

（二）病原治療：

1、甲硝咪唑（滅滴靈）：對(duì)阿米巴滋養(yǎng)體有較強(qiáng)的殺滅作用且較安全，適用于腸內(nèi)腸外各型的阿米巴病，為目前抗阿米巴病的首選藥物。

2、甲硝磺酰咪唑：是硝基咪唑類(lèi)化合物的衍生物。療效與滅滴相似或更佳。

3、吐 根 堿：對(duì)組織內(nèi)滋養(yǎng)體有有高的殺滅作用，但對(duì)腸腔內(nèi)阿米巴無(wú)效。本藥控制急性癥狀極有效，但根治率低，需要與鹵化喹啉類(lèi)藥物等合量用藥。本藥毒性較大，幼兒、孕婦，有心血管及腎臟病者禁用。如需重復(fù)治療，至少隔6周。

4、鹵化喹啉類(lèi)：主要作用于腸腔內(nèi)而不是組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體。對(duì)輕型、排包囊者有效，對(duì)重型或慢性患者常與吐根堿或滅滴靈聯(lián)合應(yīng)用。

5、其  他：安特酰胺、巴龍霉素、安痢平，以上3藥都作用于腸腔內(nèi)阿米巴。

6、中 草 藥：鴉膽子，大蒜，白頭翁。

以上各種藥物除滅滴靈外，往往需要2種或2種以上藥物的聯(lián)合應(yīng)用，方能獲得較好效果。

（三）并發(fā)癥的治療：在積極有效的滅滴靈或吐根堿治療下，腸道并發(fā)癥可得到緩解。暴發(fā)型患者有細(xì)菌混合感染，應(yīng)加用抗生素。大量腸出血可輸血。腸穿孔、腹膜炎等必須手術(shù)治療者，應(yīng)在滅滴靈和抗生素治療下進(jìn)行。

（四）診斷性治療：如臨床上高度懷疑而經(jīng)上述檢查仍不能確診時(shí)，可給予足量吐根堿注射或口服安痢平、滅滴靈等治療，如效果明顯，亦可初步作出診斷。

二、阿米巴肝膿腫

（一）發(fā)病特點(diǎn)：阿米巴腸病常并發(fā)阿米巴肝膿腫，國(guó)內(nèi)臨床資料約占1.8～10％，亦有高達(dá)46％者，國(guó)外尸檢材料為10～59％。近年由于有效的藥物與必要時(shí)加用準(zhǔn)確超聲導(dǎo)引下抽膿，病情已不難控制。 起病較緩慢，病情較長(zhǎng)，可有高熱，不規(guī)則發(fā)熱，盜汗。

（二）臨床表現(xiàn)：與病程、膿腫在小及部位、有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)。大多緩起，有不規(guī)則發(fā)熱、盜汗等癥狀，發(fā)熱以間歇型或弛張型居多，有并發(fā)癥時(shí)體溫常達(dá)39℃以上，并可呈雙峰熱。體溫大多午后上升，傍晚達(dá)高峰，夜間熱退時(shí)伴盛汗。中層得常有食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐，腹瀉、痢疾等癥狀，肝區(qū)痛為本病之重要癥狀，學(xué)呈持續(xù)性鈍痛，深呼吸及體位變更時(shí)增劇，夜間疼痛常更明顯。右葉頂部膿腫可刺激右側(cè)膈肌，引起右肩痛，或壓迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象，如氣急、咳嗽、肺底迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象，如氣急、咳嗽、肺底濁音界升高，肺底聞及濕羅音，腑部有胸膜摩擦音等。膿腫位于肝下部時(shí)可引起右上腹痛和右腰痛，部分患者右下胸或右上腹泡滿，或捫及腫塊，伴有壓痛，左葉肝膿腫約占10%，患者有中上腹或左上腹痛，向左肩放射，劍突下肝腫或中、左上腹飽滿、壓痛、肌肉緊張及肝區(qū)叩痛。肝臟往往呈彌漫性腫大，病變所在部位有明顯的局限性壓痛及叩擊痛，肝臟下緣鈍圓，有充實(shí)感，質(zhì)中堅(jiān)。部分病人肝區(qū)有局限性波動(dòng)感。黃疸少見(jiàn)且多輕微，多發(fā)性膿腫中黃疸的發(fā)生率較高。

慢性病例呈衰竭狀態(tài)，消瘦、貧血、營(yíng)養(yǎng)性水腫，發(fā)熱反不明顯。部分晚期病人肝腫大質(zhì)堅(jiān)，局部隆起，易誤為肝癌。

（三）診斷要點(diǎn)：肝臟膿腫的臨床診斷基本要點(diǎn)為：①右上腹痛、發(fā)熱、肝臟腫大和壓痛；②X線檢查右側(cè)膈肌抬高、運(yùn)動(dòng)減弱；③超聲波檢查顯示肝區(qū)液平段。若肝穿刺獲得典型的膿液，或膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體，或?qū)μ禺愋钥拱⒚装退幬镏委熡辛己眯��?yīng)即可確診為阿米巴性肝膿腫。

（四）治療方案：

1、內(nèi)科治療：

（1）抗阿米巴治療：選用組織內(nèi)殺阿米巴藥為主，輔以腸內(nèi)殺阿米巴藥以根治（見(jiàn)“阿米巴腸病”）。目前大多首選甲硝唑，劑量1.2g/天，療程10～30天，治愈率90%以上。無(wú)并發(fā)癥者服藥后72小時(shí)內(nèi)肝痛、發(fā)熱等臨床情況明顯改善，體溫于6～9天內(nèi)消退，肝腫大、壓痛、白細(xì)胞增多等在治療后2周左右恢復(fù)，膿腔吸收則遲至4個(gè)月左右。第二代硝基咪唑類(lèi)藥物的抗蟲(chóng)活力、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與甲硝唑相同，但半衰期長(zhǎng)得膿腫療效優(yōu)于阿米巴腸病。東南亞地區(qū)采用短程（1～3天）治療，并可取代甲湖唑。少數(shù)單硝唑療效不佳者可換用氯喹或依米丁，但應(yīng)注意前者有較高的復(fù)發(fā)率，后者有較多心血管和胃腸道反應(yīng)。治療后期常規(guī)加用一療程腸內(nèi)抗阿米巴藥，以根除復(fù)方之可能。

（2）肝穿刺引流：早期選用有效藥物治療，不少肝膿腫已無(wú)穿刺的必要。對(duì)恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?～7天、臨床情況無(wú)明顯改善，或肝局部隆起顯著、壓痛明顯，有穿破危險(xiǎn)者采用穿刺引流。穿刺最好于抗阿米巴藥物治療2～4天后進(jìn)行。穿刺部位多選右前腋線第8或第9肋間，或右中腑線上第九或十肋間或肝區(qū)隆起、壓痛最明顯處，最好在超聲波探查定位下進(jìn)行。穿刺次數(shù)視病情需要而寂靜，每次穿刺應(yīng)盡量將膿液抽凈，膿液量在200ml以上者常需在3～5天后重復(fù)抽吸。膿腔大者經(jīng)抽吸可加速康復(fù)。近年出現(xiàn)的介入性治療，經(jīng)導(dǎo)針引導(dǎo)作持續(xù)閉合引流，可免去反復(fù)穿刺、繼發(fā)性感染之缺點(diǎn)，有條件者采用。

（3）抗生素治療：有混合感染時(shí)，視細(xì)菌種類(lèi)選用適當(dāng)?shù)目股�素全身�?yīng)用。

2、外科治療：緊鑼密鼓肝膿腫需手術(shù)引流者一般＜5%。其適應(yīng)證為①抗阿米巴藥物治療及穿刺引流失敗者；②膿腫位置特殊，貼近肝門(mén)、大血管或位置過(guò)深（＞8cm），穿刺易傷及鄰近器官者；③膿腫穿破入腹腔或鄰近內(nèi)臟而引流不暢者；④膿腫中有繼發(fā)細(xì)菌感染，藥物治療不能控制者；⑤多發(fā)性膿腫，使穿刺引流困難或失敗者；⑥左葉肝膿腫易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，也應(yīng)考慮手術(shù)。